KESEPAKATAN TERKAIT PENJUALAN PRODUK AVIGAN Kesepakatan Terkait Penjualan Produk Avigan (selanjutnya disebut sebagai “Kesepakatan”) ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal 13 Juli 202! oleh dan antara: I. PT ANUGRAH ARGON MEDICA, sebuah perseroan terbatas yang didirikan dan tunduk berdasarkan hukum Republik Indonesia, berkedudukan di Kota Tangerang Selatan dan beralamat di Titan Center Lantai 4, Jalan Boulevard Bintaro Jaya Blok B7/BI No.5, Pondok Jaya, Pondok Aren, Kota Tangerang Selatan, Banten 15424, diwakili secara sah oleh Nelson Bangun sebagai Kepala Cabang perseroan untuk cabang Medan, yang beraiamat di JI. Sei Serayu No. 102 (selanjutnya disebut sebagai “AAM”); dan I Nama Apotek —_: Apotek Kuning Mas Alamat & Telp : JL Diponegoro No. 400, Sifalate Tabatotio Surat Izin Apotek_: 503/0002/1A/DPMPPTSP/2021 SIPA AP) 19911203/SIPA_12.78/2020/2006 Nama APE YOHANA HUTAMI BARASI. S.Farm. Apt jwakili secers sah olch dr. Alexis sebagai Pemilik dan/stau Apoteker Penanggungjawab ‘Apotek, (selanjutnya disebut sebagai “Apotek"), Bahwa: ‘A. AAM adalah perusahaan yang bergerak di bidang pedagang besar farmasi, selaku pihak resmi lakuken penjuatan dan distribusi produk Favipiravir 200 mg dengan merek dagang JAN" (selanjutnya disebut sebagai “AVIGAN”) dengan Emergency Use Authorization (BUA) No: T-RG.01.03.32.322.09.20.04584/NE yang diterbitkan oieh Badan Pengawas Obat dan Makanan RI, yang mana pemilik EUA adalah PT Beta Pharmacon, berkedudukan di Kerawang (selanjutnys disebut sebagai “Pemitik EUA"), B. Apotek adalah badan usaha atau badan hi layanan kefarmasian dan telah memili undangan yang berlaku; m di Indonesia yang menjaiankan kegiatan usaha izin-izin yang sah sesuai peraturan perundang- 9 ‘Apotek dan AAM (selaku penerima kuasa dan perwakiian dari Pemilik EUA berdasarkan surat kkuasa tertangeal efektif sejak 12 Juli 2021), bermaksud untuk membuat kesepakatan mengenai penjualan AVIGAN sebagaimana tercantum di bawab ini. Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, AAM dan Apotek sepakat untuk sebagai berikut: 1. Apotek adalah pihak resmi untuk menjual AVIGAN, yang mana dalam pengadaan AVIGAN tersebut, Apotek akan melakukan transaksi pemesanan, pembelian dan penyelesaian transaksi hanya dengan AAM, sesuai dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang disepakati secara terpisah antara Apotek dan AAM. 2. Dalam pelaksanaan penjualan AVIGAN, Apotek wajib mematuhi peraturan” perundang- ‘undangan yang berlaks, termasuk ketentuan HET Obat daiam Keputusan Menteri Kesehatan RI ‘Nomor: HK. 01.07/MENKES/4826/2021 tentang Harga Eceran Tertinggi Obat dalam Masa Pandemi Corona Disease 2019 (COVID-19) ‘ertanggai 2 juii 202i berikut perubahan- perubahan di kemudian hari Gika ada) dan ketentuan terkait farmakovigilans terlampir ataupun ketentuan lainnya sebagaimana diinformasikan oleh AM dari wakiu ke wakiu Gika ada) Dalam pelaksanaan penjualan AVIGAN, Apoiek dengan ini menyatakan bahwa: a. Apotek bersedia mendukung pelaksanaan kualifikasi pelanggan oleh AAM dan/atau Pemilik BUA.b. —Apotck bersedia melakukan pelayanan kefarmasian sesuai dengan stander pelayanan kefarmasian sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, © Apotek bersedia melakukan pengelolasn obst yang bsik sesuai dengan eraturan perundang-undangan, Apotek dalam menyerahkan AVIGAN harus berdas: resep dokter. ©. Apotek bersedia_mendukung pemantauan pelaksanaan farmakofivigilans yang dilaksanakan Pemilik EUA, 4. Selanjunya, Apotek bertanggung jawab sepenubnya atas kegiatan-kegiatan, tindakan-tindakan, risiko-risiko serta kewajiban-kewajiban kepatubannya terhadap Kesepakatan i peraturan perundang . Oleh Karena i membebaskan AM serta Pemilik EUA dari setiap tuntutan, kerugian, klaim, perkara dan/atau tanggungjawab yang dituntutkan kepada AAM serta Pemilik EUA sehubungan dengan pelanggaran Apotek terkait pelaksanaan penjualan AVIGAN yang tidak sesuai dengan kKetentuan-ketentuan dalam Kesepakatan ini serta peraturan perundang-undangan yang berlaku, 5. Kesepakatan ini diatur dan tunduk pada hukum Republik indonesi ‘timbul sehubungan dengan Kesepakatan secara musyawareh untuk menca mufakat, para pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut melalui lembaga peradilan atau lembaga penyelesaian sengketa lain yang disepakati oleh para pihak sesuai dengan ketentuan hukurn yang berlaku. ka ada persetisihan yang , para pihak-akan terlebih dahulu menyelesaikannya cufakat. Apabita musyawarah tersebut tidak mencapai 6. Scluruh lampiran-lampiran dalam Kesepakatan ini merupakan satu Kesatuan dan bagian yang tidak ierpisahkan dari Kesepekaian ini. Demikian Kesepakatan ini berlak efektif dan mengikat bagi masing-masing pihak terhitung sejek tanggal 13 Juli 2021, hingga diubah kemudian berdasarkan kesepakatan tertulis antara para pihak, Untuk dan atas nama: Untuk dan atas nama: PT Anugrah Argon Medica Apotek Kuning Mas b pt ~ NelsopBangun Nama Jabatan : Kepéla Cabang Medan Jabatan : Pemilik ApotekLampiran 1. Petunjuk Di TST Cm VEIT ae TTS ome _AVIGAN DI APOTEK Sesuai dengan Surat Keputusan Kepala BPOM Nomor HK. 02.02.1.2.07.21.281 Tahun 2021, PT Beta Pharmacon melalui PT Anugrah Argon Medica menindaklanjuti surat keputusan tersebut dengan ‘nenyiapkan Surat Kesepakatan Terkait Penjuaian Produk AVIGAN di apotek disertal dengan ketentuan dan prosedur yang harus dipenuhi oleh apotek yang ditunjuk ibusi dan Farmakovilans AVIGAN di A Cesien ‘Apoteker Penanggung Jawab Apolek mengisi tana terima sosiaiisasi informasi Pendistribusian AVIGAN dengan scan QR Code “Distribusi AVIGAN” di bawah atau akses link httosutiny.cc/DIsTavigan * Apotek wajib melaporkan pemasukan dan penggunaan AVIGAN sesuai dengan Surat Keputusan Kepala BPOM Nomor HK, 02,02.1.2,07,21.281 Tahun 2022. eee un CLE Ee d ‘Tenaga kesehatan di apotek harus: * memahami bahwa penggunzan AVIGAN adalah sebagai penggunaan derurat/emergency (EUA) untuk COVID-19 dan memberitan informasi ke pasien/ keluarga pasien mengenai penggunaan Produk AVIGAN Informasi Produk yang disetujui BPOM, ‘*memberikan informasi ke pasien/kelvarga pasien untuk melaporkan ke apotek apabila ‘mengalemi Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) selama penggunaan AVIGAN. + meneruskan iaporan KTD yang citerima dalam waktu 1x24 jam ke PT Seta Pharmacon dengan scan QR Code "Pelaporan KTD AVIGAN™'di bawah atau akses link pelaporan KTD: tos: //tiny.co/KTDavigan (**) Surat Keputusan Kepala BPOM dapat diunduh melalui: htoJ/tiny.cc/SKavigan Poster elektronik Pan AVIGAN” dl bawah in Distribusi AVIGAN Poster AVIGAN Pelaporan KTD AVIGANLampiran 2. Poster Pelaporan Kejadian Tidak Diingi Pemantauan Kejadian Tidak Diinginkean (KTD) dalam Tata ; | Laksana Pengobatan COVID-i9 ° . Sehubungan dengan penggunaan AVIGAN sebagai Emergency Use Authorization (EUA) dan pemenuhan kewajiban program pemerintch méngevaluasi per guncaan AVIGAN dalam tatalaksana COVID-19, kami mengharapkon kerjasama nakes di apotek untuk memantau keamanan penggunaan obat dengan melaporkan KTD AVIGAN. = menerima informasi Kejadian Tidak K Vv Diinginkan (KTD) dalam penagunaan AVIGAN, ) diharapken untuk mengisi link berikut: We ae o's hitp://tiny.co/Avigan ; y = Bem Fact Sheet for Healthcare Providers Emergency Use Authorization \\ (EUA) of Favipiravir for Treatment of Covid-i9 Patients dan informasi eae Produk untuk Pasien (PIL) Avigan dapat diakses melalui; http://tiny.cc/ReferensiAvigan beta pharmacon smombe' of De Group