BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK

(BERITA ACARA STOCK OPNAME/BASO)

Nomor: …….…….. (1) Diisi dengan Nomor BASO)

Pada hari ini ……... Tanggal ……... Bulan ……... Tahun ………. (xx-xx-xxx) …. (2), yang bertanda tangan di
bawah ini:
(2) Diisi dengan Tanggal Pelaksanaan Pemeriksaan Fisik (Stock Opname)

Nam : ………………. (3) Diisi dengan Nama Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang
a
NIP : ………………. (4) Diisi dengan NIP Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang

Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016 tentang Pedoman Pengelolaan
Barang Milik Daerah, Kami melakukan pemeriksaan setempat atas sisa barang persediaan (stock opname)
yang dikelola oleh:

Nama : ……………… (5) Diisi dengan Nama Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang (P3B-
SKPD/P3B-UNIT SKPD)
NIP : ……………… (6) Diisi dengan NIP Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang
(P3B-SKPD/P3B-UNIT SKPD)
Nama : ………………. (7) Diisi dengan Nama Pengurus Barang/Pengurus Barang Pembantu

NIP : ………………. (8) Diisi dengan NIP Pengurus Barang/Pengurus Barang Pembantu

Berdasarkan Keputusan Bupati …..…. Nomor……. Tahun…..Tanggal ……... (9) ditugaskan untuk
mengurus barang milik daerah, berdasarkan hasil pemeriksaan fisik barang (stock opname), Kami
mendapatkan hasil sebagai berikut:
(9) Diisi dengan Nomor, Tanggal Keputusan Bupati tentang Pengangkatan Pengurus Barang/Pengurus
Barang Pembantu

Jumlah Unit /
Kode Barang Nama Barang Persediaan Nilai Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
Volume
(10) (11) (12) (13) (14)
Kolom Kode Barang Kolom Nama Barang Persediaan diisi dengan Kolom Jumlah Kolom Nilai (Rp) diisi Kolom Jumlah
diisi dengan Kode Nama Barang Persediaan dengan urutan Unit/Volume diisi dengan Nilai Jumlah (Rp) diisi dengan
 dengan Jumlah
Barang Persediaan, Rupiah Barang
Unit/Volume Barang
dengan urutan Persediaan yang
Persediaan,yang
sebagaimana sebagaimana tersajikan dalam contoh berikut. diperoleh dari nilai
diperoleh dari hasil Nilai (12)*(13)
tersajikan dalam sisa
pencacahan saat
contoh berikut. Persediaan pada
pemeriksaan fisik sisa
Kartu Persediaan
persediaan
PERSEDIAAN BAHAN PAKAI
1.1.X.XX.XX XXX XXX
HABIS
1.1.X.XX.XX Persediaan Alat Tulis Kantor XXX XXX

XX.XX.XX.XX - Kertas F4 15 53000 795000

XX.XX.XX.XX -Binder clip 260 12 8500 102000

-Bolpen standart 12 2000 24000

-Bolpen Tizo bru 72 5000 360000

-Bolpen Tizo hitam 864 4500 3888000

-Box file 32 17000 544000

XX.XX.XX.XX -Buku folio 20 25000 500000

-Cutter 24 35000 840000

-Gunting 12 10000 120000

-Isi staples uk 10 20 2000 40000

-Lakban bening 12 15000 180000

-Lakban besar hitam 6 12000 72000

-Map Snelhekter 120 3500 4200000

-Perfurator besar 6 15000 90000

 -Revill isi cutter 3 45000 135000

-Staples besar 4 35000 140000

Persediaan Perangko, Materai dan
Benda Pos Lainnya
1.1.X.XX.XX Persediaan Perabot Kantor

XX.XX.XX.XX -Bayclin 500 ml 48 9000 432000

-Cikrak 12 25000 300000

-Detergent 60 30000 1800000

-Ember 6 40000 240000

-Sapu ijuk 6 45000 270000

-Sapu lidi 24 35000 840000

-Sikat lantai 6 25000 150000

-Sodok air 12 32000 384000

-Tisu 120 12000 1440000

-Yuri handsoap 48 35000 1680000

-Mama lemon 48 12000 576000

-Porstex 60 40000 2400000

-Kamper 60 32000 1920000

-Kanebo 24 30000 720000

-Kuas 6 20000 12000

-Spons 12 5000 60000

-Semprotan 12 15000 180000

Obat Obatan Lainnya

Alat Listrik

-Baterai A3 30 4000 120000

Bahan Komputer

-Flash disk 8 95000 760000

-Mouse 9 52000 468000

-Tinta Epson Kuning 120000

-Tinta Epson biru 120000

-Tinta Epson magenta 120000

-Tinta HP Hitam 175000

-Tinta HP Kuning 150000

-Tinta HP biru 150000

-Tinta HP Magenta 150000

Bahan Cetak

Pakaian Penyelamatan

Bahan Kegiatan Kantor Lainnya

Pakaian Dinas Lapangan

 Pakaian Dinas Harian

Pakaian kerja Lab

Perlengkapan Dinas

Suku Cadang Alat Kedokteran

Obat Obatan

XX.XX.XX.XX - Dst XXX XXX

1.1.X.XX.XX XXX XXX

PERSEDIAAN BARANG LAINNYA
Persediaan Barang yang
1.1.X.XX.XX diserahkan ke Masyarakat/Pihak XXX XXX
Ketiga
XX.XX.XX.XX - Gerobak Sampah XXX XXX

XX.XX.XX.XX - Dst XXX XXX

  JUMLAH XXX XXX

JUMLAH TOTAL XXX XXX

Rincian hasil pemeriksaan fisik (stock opname) per jenis Barang Persediaan terlampir yaitu berupa Saldo
Akhir sebagaimana tersajikan dalam dokumen Kartu Persediaan.
 
Pemeriksa Yang Diperiksa
P3B-SKPD/P3B-UNIT SKPD Pengurus Barang/Pengurus
Barang Pembantu
………………………. (15)
………………………. (14) NIP
(15) Diisi dengan Nama dan NIP
Pengurus BarangPengurus Barang
NIP
Pembantu
(14) Diisi dengan Nama dan NIP
Pejabat Penatausahaan Pengguna
 Barang (P3B-SKPD/P3B-UNIT
SKPD)

  Mengetahui  
Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang
   

  ………..…..…..………………. (16)  
NIP
(16) Diisi dengan Nama dan NIP Pengguna Barang/
  Kuasa Pengguna Barang