14/03/22 13.

46 DP2S

Tanggal Cetak : 14/03/2022 12:40:21

DATA PENDUKUNG PENYELESAIAN SANTUNAN (DP2S)

Nomor Berkas : 2-036-01-12-02-02-2022 Tanggal Pengajuan: 14/03/2022 10:09:00
Loket Penyelesaian LOKET PERWAKILAN GORONTALO
:
Santunan

Data Kecelakaan
Loket yang menangani : LOKET PERWAKILAN GORONTALO
Tgl & Jam Kejadian : 06/02/2022 11:00:00
Lokasi Kejadian : JL. UMUM DS. POPAYA KEC. DENGILO KAB. POHUWATO
Intansi yg Menangani : POLRES POHUWATO
Lap Polisi/Bukti : LP/A/40/II/2022/SPKT-LANTAS Tanggal : 08/02/2022
Kejadian
Kasus Kecelakaan : TABRAKAN DEPAN-SAMPING Sifat : NORMAL
Status Korban dalam : PENGENDARA RANMOR RODA 2
Laka
No/Identitas Kend. : DM-3730-AU
Penjamin
Gol/Jenis Kend. : - / SEPEDA MOTOR < 250 CC
Penjamin
Jenis Jaminan : 34/64 K.B. SIPIL

Data Korban Data Pemohon

Nama : ZEIN LAIDA Nama : RAHMAWATY MONOARFA
Umur/Jenis : 21 TAHUN / WANITA No. KTP/NIK : 7571025210760002
Kelamin No. HP/Telepon : 082316756143
No. KTP/NIK : 7504024306000002 Hub dg Korban : PIHAK R.SAKIT/KORBAN
No. HP/Telepon : 082316756143 PESERTA BPJS KESEHATAN
Cidera dalam : LUKA-LUKA Alamat : JL BILINGGATA RT/RW 3/1 KEL.
Laka DULOMO SELATAN, KEC.KOTA
Alamat : DUSUN TUGU PANCASILA UTARA, KOTA GORONTALO -
RT/RW 0/- KEL. POPAYA, GORONTALO -
KEC.DENGILO, PAHUWATO -
GORONTALO -

https://dasi.jasaraharja.co.id/(S(gkf5mxvlsklkchvfxsihk445))/outdocPL/DP2S.aspx?noBerkas=2-036-01-12-02-02-2022 1/2
14/03/22 13.46 DP2S

Data Pengajuan dan Penyelesaian

Rumah Sakit : RSUD PROF DR No Surat Jaminan : PL/R/081/GL/2022Jenis Kamar : KELAS II
ALOEI SABOE, KOTA
GORONTALO
Jenis & Jumlah :
MD Rp0 LL Rp25.500
Santunan yang Diajukan
AMBL Rp0 P3K Rp0
Rincian Pengajuan LL : Dokter Rp25.500 Obat Rp0 Alkes Rp0 Adm Rp0 Kamar Rp0
: APD Rp0
Rincian Pengajuan P3K : P3K Rp0 Rapid Rp0
Kesimpulan : TERJAMIN
Otorisasi Penyelesaian : DIBAYAR
Jaminan Pembayaran : 34/64 K.B. SIPIL
Jumlah Santunan :
MD Rp0 LL Rp25.500
Dibayar
AMBL Rp0 P3K Rp0 Jumlah Rp25.500
Rincian Penyelesaian :
Dokter Rp25.500 Obat Rp0 Alkes Rp0 Adm Rp0 Kamar Rp0
LL
: APD Rp0
Rincian Pengajuan P3K : P3K Rp0 Rapid Rp0
Nomor Rekening : 0329014954
No & Tgl Surat/BKK : TANGGAL
Tujuan Pelimpahan :

Akumulasi Santunan yang Sudah Dibayarkan s.d. Pengajuan ini

  MD   Rp0   LL   Rp1.686.798   CT   Rp0   PG   Rp0
  AMBL
Rp0   P3K   Rp0
 

Data Penyelesaian Sebelumnya

Uraian Penyelesaian Santunan Dibayarkan
  MD   :  Rp0
No. Berkas/tanggal :2-036-00-12-02-02-2022   LL   :  Rp1.661.298
Loket Penyelesaian :LOKET PERWAKILAN GORONTALO   CT   :  Rp0
SRIE YULAN BULUATI/PIHAK R.SAKIT/KORBAN   PG   :  Rp0
Pemohon/hubungan:
PESERTA BPJS KESEHATAN   AMBL
:  Rp0
Jenis Penyelesaian :DIBAYAR
 
  P3K   :  Rp0
  MD   :  Rp0
No. Berkas/tanggal :2-036-01-12-02-02-2022   LL   :  Rp25.500
Loket Penyelesaian :LOKET PERWAKILAN GORONTALO   CT   :  Rp0
RAHMAWATY MONOARFA/PIHAK R.SAKIT/KORBAN   PG   :  Rp0
Pemohon/hubungan:
PESERTA BPJS KESEHATAN   AMBL
:  Rp0
Jenis Penyelesaian :DIBAYAR
 
  P3K   :  Rp0

https://dasi.jasaraharja.co.id/(S(gkf5mxvlsklkchvfxsihk445))/outdocPL/DP2S.aspx?noBerkas=2-036-01-12-02-02-2022 2/2