Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENYIMPANAN HARTA BENDA MILIK PASIEN

Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
No Jenis Harta/Benda Jumlah
Tanggal : Tanggal :
Baik Buruk Baik Buruk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bima, tgl

Yang Memeriksa Saksi

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai