236

{:

Gambar. 19.2 Purpura Henoch-Schonlein. (a) Purpura yang

sangat parah pada kaki dengan pembentukan bula pada seorang
anak berusia 6 tahun; dan (b) lesi urtikaria dini. (Lihat Gambar
(a) Berwarna hal. A-42).

:t'
I *f,i":_
$h

s
_.* rw

,{
*{
i ,#.*',
:^
,
. i::*.
i :x:: r::
j..i.:i*,:::ll:vi, il
je"-r ii iL- $r \' o 'P Gambar. 19.3 (a) Purpura yang khas; dan (b) Perdarahan sub-
1'?3j',1':" l :!!t: kutan masif pada seorang penderita lrombositopenia yang
(a) diinduksi obat. (Lihat Gambar Berwarna hal. A-43).

sitas obat atau infeksi virus. Halini kadang bersifat
kongenital akibat mutasi pada reseptor trombo-
poietin c-MPL, disertai dengan tidak adanya tulang
radius, atau pada sindrom May-Hegglin atau
Wiskott-Aldrich. Diagnosis penyebab trombosito-
penia tersebut ditegakkan berdasarkan riwayat
klinis, hitung darah tepi, sediaan hapus darah tepi,
dan pemeriksaan sumsum tulang.
Reningkatan deStruksi tlombosit ":::rr''
Purpura trombositopenia autoimun (idiopatik)
Purpura trombositopenia autoimun (idiopatik) (ITP)
dapat dibedakan menjadi bentuk akut dan kronis.
ITP kronis
Hal ini merupakan kelainan yang relatif sering
terjadi. Insidensi tertinggi diperkirakan terjadi pada
wanita berusia 15-50 tahun walaupun beberapa
laporan menunjukkan insidensi yang meningkat
sejalan bertambahnya usia. ITP adalah penyebab
tersering trombositopenia tanpa anemia atau neutro-
penia. Penyakit ini biasanya bersifat idiopatik tetapi
dapat ditemukan terkait dengan penyakit lain seperti
lupus eritematosus sistemik (SLE), infeksi virus
imunodefisiensi manusia (HIV), leukemia limfositik
kronis (CLL), penyakit Hodgkin, atau anemia
hemolitik autoimun (Tabel 19.1).
 237

Tabel 19.1 Beberapa penyebab trombositopenia Tabel 19.2. Trombositopenia akibat obat atau toksin

'Kegagahnprodi'tlclitronbosit r ''::: . Penel@nah sumsum tulang :: : ."

I PenekananmegakariositseleKif . ;, l, ,. Dapatdperkirakan$erkaitdosisj ''::, '':i r,r

: r ;;r ,i,i::l'
letei iongenital yang lalgka ' l ''.,,raOiasi pengion;,Oai.Obatsltotoksfk, etano! :iirrr;;r':,r':,.,rrij;t

,, r-
',;riobatobatan, bahan kimia, infeksi virus: i rl ' : ' ]{adaltg:kada1g"
1i,y,,:,';;,; r,., ;;I ,,.,. ,,,,,,
.,,. ".'t .:- i lr,,':.;ttijrimtenirol;,kffmokla2ol, ioorsiuridin, penisilaqin, qrsen!kibrgahilliri,,i
i.ji ':
,,'Bagandarikegagilansumsumlulangumum' - benzen, dll: , 1,i : :'t, :. ''
,'', obttsitoto(sik'" . .,,,,i,,,':,' ..'.,'
-:,,;,1, j:- :t-*laalo, i;iaiii;ii;,r*ungtna^)
i,:, i', 'i'i
radiotefaPi : ,lj j
'.'
'
i aplaslik 1
anemia r
,. OU.t .nargetik bb.t-obat anti-inflamasi, garam emas, iitampisin ,:;, . l
t leuketia:
'il;' : ,,

i ,-i' ,,,,Antimikroba .,:,.",,,,,r,1iit.,t''i;ir,l,t,rr=li,ir,,il :liirfriijii:+r:

sindrom mielodisplastik ',,ti ,,..

p;r;did1{.t, .i.iiin".riiii
,,r1ipq;irtni irqtolamiu rimetopri'",
, ,,
"mjelofibrosiq,,,. ,,,1 ,,. 't . ,,., ,:, :
antilgnvylsan,,, jiiil'..:, ;,iiii
': rthet.tddn -
-: ,
,;iiiiil;:=,:..liil,l
';i,. inliltragi su4s-um tulang, miql karsinoma, limfoma ,1 '
",OpfiatSeoatil
,..:, r;1'oiai6pmjnafium vqlproat,
' '
.Otr.*'
'

:'' , '
mietoma multipel- ,:
t
: l
#;rairiio,ktorati&id,frusqmid
: ''i tu.
',
. '. t' ''
obatahti:diabetes :
anemiamiEtopta;1;i;
.l*r Hlv
-: ::';: : i j- ' ' ::
intet<si .
klorpropamid,tolbutamid .- .,.." i' l

,tt't,,'6mN; friOarin,, mettoonanolaipreno!g!r fuinin, rginrqln,. i,;,:ri,i l';1

Agr,egqSi,tto ;[slf .;,,,,.r;;i ; i:
hiitffi n;-rrqidn thairaozi

Gambaran klinis
Koagubsi intravai,'kular diseminata'
'.' Awitan seringkali terjadi perlahan dengan perdarah-
nurniiia tr;m,9;sitopen a trombotk
, ,i :

an berupa petekie, mudah memar, dan menoragia

,, ,,
' ", ; Di sf ibttsi tionbwit abno nnal (pada wanita). Perdarahan mukosa (misalnya
ipreno*grri ru'--, , epistaksis atau.perdarahan gusi) terjadi pada kasus
:' berat, namun untungnya perdarahan intrakranial
,,.

xama*nanoaqoigsi
, tf,fl;l;' qrasil da1,gh simpqn pada pas91 dqnsan perdarahan
HIV virus imunodelisiensi manusia.
Patogenesis
Sensitisasi trombosit oleh autoantibodi (biasanya
IgG) menyebabkan disingkirkannya trombosit ter-
tebnt s".utu prematur dari sirkulasi oleh mal(rofag
sistem retikuloendotel, khususnya limpa (Gb. 19.4)'
Pada banyak kasus, antibodi tersebut ditujukan
terhadap tempat-tempat antigen pada glikoprotein
IIb-IIIa itau kompleks Ib. Masa hidup normal untuk
trombosit adalah sekitar 7 hari tetapi pada ITP masa
hidup ini memendek menjadi beberapa jam. Massa
megikariosit total dan perputatan (turnoaer) trom-
bosit meningkat secara sejajar menjadi sekitar lima
kali normal.
:
jarang terjadi. Beratnya perdarahan pada ITP
biasanya tidak seberat pada penderita trombo-
sitopenia yang sebanding akibat kegagalan sumsum
tulang; hal ini disebabkan beredarnya trombosit ya g
sebagian besar muda, dengan fungsi yang lebih
unggul pada ITP. ITP kronis cenderung mengalami
relaps dan menyembuh secara spontan sehingga
perjalanan klinisnya mungkin sulit diprediksi'
Banyak kasus asimtomatik yang ditemukan melalui
pemeriksaan hitung darah rutin.
Limpa tidak teraba kecuali bila terdapat penyakit
penyerta yang menyebabkan splenomegali.
Diagnosis
1. Hitung trombosit biasanya 10-50 x 10el1. Kon-
sentrasi hemoglobin dan hitung leukosit biasanya
normal kecuali bila terdapat anemia defisiensi
besi akibat kehilangan darah.
238
Y rr+
v
Autoantibodi
antitrombosit
Bagian Fc
pada antibodi
Reseptor Fc
2. Sediaan hapus darah menunjukkan jumlah
trombosit yang berkurang, trombosit yang ada
seringkali besar.
3. Sumsum tulang menunjukkan jumlah megakario-
sit yang normal atau meningkat.
a. Uji-uji yang sensitif dapat menunjukkan antibodi
antiglikoprotein GPIIb/IIIa atau GPIb spesifik
pada permukaan trombosit atau dalam serum
pada sebagian besar pasien. Pemeriksaan IgG
yang terkait trombosit kurang bersifat spesifik.
Pengobatan
Penyakit ini adalah penyakit kronis, sehingga tujuan
pengobatan sebaiknya adalah untuk mempertahan-
kan hitung trombosit di atas batas ketika memar
spontan atau perdarahan terjadi dengan intervensi
yang minimal. Secara umum, hitung trombosit di
atas 50 x10e /l tidak memerlukan pengobatan.
1. Kortikosteroid. Delapan puluh persen pasien
mengalami remisi dengan terapi kortikosteroid
dosis tinggi. Prednisolon 1 mg/kg tiap hari adalah
terapi awal yang umum diberikan pada orang
dewasa dan dosisnya diturunkan perlahan
setelah 10-14 hari. Pada pasien yang berespons
buruk, dosis diturunkan lebih lambat tetapi diper-
timbangkan untuk splenektomi atau imuno-
supresi alternatif.
2. Splenektomi (Gb. 19.5). Operasi ini dianjurkan
pada pasien yang tetap mempunyai hitung
trombosit <30 x 10'/l setelah pengobatan terapi
steroid 3 bulan atau pasien yang membutuhkan
Gambar. 19.4 Patogenesis trombositopenia pada purpura
trombositopenia autoimun.
steroid dalam dosis yang terlalu tinggi untuk
mempertahankan hitung trombosit di atas 30 x
10'11. Hasil yang baik ditemukan pada sebagian
besar pasien, namun bagi penderita ITP yang
refrakter terhadap steroid atau imunoglobulin,
mungkin tidak banyak berguna. Splenunkuli
harus dibuang supaya tidak terjadi relaps ITP
lagi.
J. Terapi imunoglobulin intravena dosis tinggi
dapat cepat meningkatkan hitung trombosit pada
sebagiary besar pasien. Dosis yang dianjurkan
sebesar 400 mg/kg/hari selama 5 hari atau L g/
kglhari selama 2 hari. Terapi ini sangat berguna
khususnya bagi penderita perdarahan yang
mengancam jiwa, pada ITP yang refrakter
terhadap steroid, saat kehamilan, atau sebelum
pembedahan. Mekanisme kerjanya mungkin
berupa hambatan terhadap reseptor Fc pada
makrofag atau modifikasi produksi antibodi.
4. Obat-obat imunosupresif, misal vinkristin, siklo-
fosfamid, azatioprin atau siklosporin secara sen-
diri atau dalam kombinasi, biasanya dicadangkan
untuk pasien-pasien yang tidak berespons baik
terhadap steroid dan splenektomi.
5. Pengobatan lain yang dapat mencetuskan remisi
adalah danazol (androgen yang dapat menye-
babkan virilisasi pada wanita) dan imunoglobulin
anti-D.
6. Transfusi trombosit. Konsentrat trombosit ber-
guna bagi penderita perdarahan akut yang meng-
ancam jiwa. Khasiatnya hanya akan bertahan
selama beberapa jam.
 t:rii
i+
iii'+i 'i.,iil 23e

I Snlenektomi pasien itu sendiri). Hingga kini masih belum dike-

5o 60-
3 q 40-l
5 0, 20 -.'|
i-,:
i-- |
i :
tahui alasan mengapa trombosit pasien itu sendiri
yang kemudian dihancurkan. Pengobatan dengan
Ss eJ pemberian imunoglobulin intravena, pertukaran
500 a plasma, atau kortikosteroid.
I

I
I
F
ot 100 -l
Trombositopenia imun yang diinduksi obat
; s01
I

Suatu mekanisme imunologis telah dianggap sebagai

ol
€ ro-l penyebab sebagian besar trombositopenia yang
E sl diinduksi obat (Gb. 19.6). Penyebab temtama adalah
kuinin (termasuk yang terdapat dalam air tonikum),
,l 0
I

kr,rinidin, dan heparin (Tabel 19.2).

2 4 6 8 10 12 14
\Ahktu (minggu)
Gambar. 19.5 Respons terhadap prednisolon pada purpura lrombositopenia
imun kronis dengan relaps susulan dan respons terhadap splenektomi.
ITP akut
ITP akut palhg sering terjadi pada anak. Pada sekitar
7SYo pasien, episode tersebut terjadi setelah vaksinasi
atau infeksi seperti cacar air atau mononukleosis
infeksiosa. Sebagian besar kasus terjadi akibat per-
lekatan kompleks imun non spesifik. Remisi spontan
lazim terjadi tetapi 5-70% kasus penyakit tersebut
menjadi kronis (berlangsung >6 bulan). Untungnya,
angka morbiditas dan mortalitas pada ITP akut
sangat rendah.
Penegakan diagnosis berdasarkan ekslusi dan
diperdebatkan perlunya aspirasi sumsum tulang.
Jumlah trombosit yang lebih dari 30 x 10ell tidak
memerlukan pengobatan kecuali jika perdarahan
yang terjadi berat. Pasien yang memiliki hitung trom-
bosit kurang dari 20 x70e /I dapat diobati dengan ste-
roid dan/atau imunoglobulin intravena, terutama
bila terdapat perdarahan bermakna.
lnleksi
Tampaknya trombositopenia yang terkait dengan
banyak infeksi virus dan protozoa diperantarai oleh
sistem imun. Pada infeksi HIV, produksi trombosit
yang menurun juga terlibat (hal. 132).
Purpura pascatransfusi
Trombositopenia yang terjadi sekitar 10 hari setelah
transfusi darah telah dikaitkan dengan terbentuknya
antibodi pada penerima darah terhadap antigen-1a
trombosit manusia (HPA-1a) pada trombosit yang
ditransfusikan (yang tidak terdapat pada trombosit
16
Hihrrig trombosit seringkali kurang dari 10 x10e /1,
dan sumsum tulang menunjukkan jumlah mega-
kariosit yang rlormal atan meningkat. Antibodi
terhadap trombosit yang bergantung-obat dapat
ditunjukkan dalam serlrm beberapa pasien. peng-
obatan yang segera adalah menghentikan semlla
obat yang dicurigai, tetapi konsentrat trombosit
harus diberikan pada pasien dengan perdarahan
yang berbahaya.
Purpura trombositopenia trombotik dan sindrom
hemolitik uremik
Purpura trombositopenia trombotik (TTp) terjadi
dalam bentuk familial atau didapat. Terdapat defi-
siensi metalloprotease (kaspase) yang memecah
multimer faktor von Willebrand (vWF) berberat
molekul tinggi (Gb. 1,9.7). Bentuk familial terjadi
karena defek genetik, sedangkan bentuk didapat TTp
terjadi setelah terbentuknya antibodi inhibitor, yang
keberadaannya dapat dirangsang oleh infeksi.
Multimer vWF berberat molekul tinggi dalam
plasma menginduksi agregasi trombosit, menyebab-
kan pembentukan mikrotrombus dalam pembuluh
darah kecil. Pada sindrom hemolitik uremik yang
terkait erat, kadar kaspase normal.
fiP ditandai oleh demam, trombositopenia berat,
anemia hemolitik mikroangiopatik, dan gejala neLrro-
logis (Gb. 19.8). Biasanya terdapat ikterus. peng-
obatannya adalah dengan pertukaran plasma, meng-
gunakan plasma beku segar (fresh frozen plnsma, FFp)
atau kriosupernatan. Cara ini melenyapkan
multimer vWF berberat molekul besar dan antibodi
tersebut. Jumlah trombosit dan laktat dehidrogenase
(LDH) berguna untuk memantau respons terhadap
pengobatan. Pada kasus refrakter telah digunakan
kortikosteroid dosis tinggi, vinkristin, aspirin, dan
terapi imunosupresif dengan azatioprin atau siklo-
fosfamid. Bila kasus ini tidak diobati, angka
mortalitas dapat mendekati 90%. Relaps sering terjadi.
240

Kompleks antibodi-

r\
Obat C . obat-protein
(lw<
6.},ffi.
emtelnl
plastna
rtY I
Komplemeri

o
,/
A^
t! Gambar. 19.6 Jenis kerusakan trombosit yang lazim terjadi

on(roo, L,A
disebabkan oleh obat; pada keadaan ini suatu kompleks
antibodi-obat protein terdeposit pada permukaan trombosit.
Jika komplemen melekat dan urutan tersebut menjadi
lengkap, trombosit dapat langsung dilisiskan. Jika tidak,
trombosit disingkirkan oleh sel-sel retikuloendotel karena
opsonisasi dengan imunoglobulin dan/atau komponen kom-
plemen C3.

Gambar. 19.7 Patogenesis yang diajukan untuk purpura

trombositopenia trombotik (TTP). Faktor von Willebrand
(vWF) terdiri atas serangkaian multimer vWF masing-
masing dengan berat molekul (BM) 250 kDa yang terikat
secara kovalen. (a) Pada keadaan fisiologis suatu melalo-
protease memecah multimer berberat molekul tinggi pada
ikatan Tyr-842-Met-843 dan vWF yang dihasilkan mem-
punyai BM 500-20.000 kDa. (b) Pada TTP non familial,
terbentuk antibodi terhadap'melaloprotease tersebut yang
menghambat pemecahan multimer vWF. (c) Pada TTP
bentuk kongenital, protease tersebut lampaknya tidak ada.
Pada kedua kasus, multimer vWF luar biasa besar yang
dihasilkan dapat mengikat trombosit pada keadaan sheat
slress yang tinggi dan menyebabkan agregasi trombosit.
 241

khususnya Shigella. Terapi utama adalah dialisis

ginjal suportif dan pengendalian hipertensi dan
kejang. Transfusi trombosit merupakan kontraindi-
x
kasi pada HUS dan TTP.

. {,i..y,r* Koagulasi intravaskular diseminata

;
Trombositopenia dapat terjadi akibat peningkatan
.;-
'3..' ,, ,i..{*. * .,,. ,l
kecepatan destruksi trombosit melalui konsumsi
- t | .. ":.:,:61 l,,:*r
:rl;";i;
,;Lr . trombosit karena perannya pada koagulasi intravas-
i>.,.'. t,'17:'
i., :
." e:,.i
^.:
I j'r {. kular diseminata (DIC) (hal.252).
(a) &.. et
,',+" $$riu

Peningkatan penimbunan di limpa

Faktor utama yang menyebabkan trombositopenia
pada splenomegali adalah'penimbunan" trombosit
oleh limpa. Pada splenomegali, hingga 90% trom-
bosit dapat mengalami sekuestrasi dalam limpa,
sedangkan pada keadaan normal sekuestrasi hanya
terjadi pada sekitar sepertiga massa trombosit total
(Gb. 19.9). Lama hidup trombosit normal dan tidak
terdapat defek hemostasis lain. Trombositopenia
pada splenomegali umumnya tidak disertai per-
(b) ::j 4, :.r.,'1.
darahan.

Gambar. 19.8 Purpura trombositopenia trombotik: (a) trombus trombosit pada

suatu pembuluh darah jantung yang kecil dengan reaksi endotel dan inllamasi
Sindrom transfusi masif
ringan (atas kebaikan Dr. J.E. McLaughlin); dan (b) sediaan hapus darah tepi
Trombosit tidak berada dalam keadaan stabil bila
menunjukkan lragmentasi eritrosit. (Lihat Gambar Berwarna hal. A-44).
darah disimpan pada suhu 4'C dan jumlah trombosit
menurun dengan cepat bila darah disimpan selama
lebih dari 24 jam. Pasien yang diberi transfusi darah
HUS pada anak memiliki banyak gambaran klinis simpan dalam jumlah sangat besar/masif (lebih dari
yang sama, tetapi kerusakan organ terbatas pada 10 unit dalam waktu 24 jarn) seringkali menunjukkan
ginjal. Kejang-kejang sering ditemukan. Banyak trombositopenia dan pembekuan yang abnormal.
kasus yang dikaitkan dengan infeksi Escherichia coli Hal ini dapat dikoreksi dengan pemberian transfusi
dengan verotoksin 0157 atau dengan organisme lain, trombosit dan FFP.

t\

fook

90o/o

Trombosit sirkulasi
70o/o 1040%
Gambar. 19.9 Distribusi trombosit di antara sirkulasi darah (
dan limpa pada seorang individu normal (kiri) dan pada
penderita splenomegali sedang atau masif (kanan).