Lembar penjelasan penelitian Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama Yenni Hastita Nim 2023015 ‘Adapun mahasiswa program studi Keseschatan Masyarakat Program Magister Fakultas Kesehatan Masyarakat Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui Perilaku Masyarakat Terhadap Rendahanya kunjungan Pasien Rawat Inap di RS Tiara Kasih Sejati . Penelitian ini tidak merugikan saudara/i, tetapi melalui penelitian ini akan menggambarkan pengaruh perilaku tethadap kunjungan rawat inap di RS Tiara Kasih Sejati, Dengan mengisi seluru item dengan bebas, tulus serta jujur berdasarkan pendapat saudarwi, minimal dapat membantu mengevaluasi penelitian ini. Informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Apabilah saudara/i menyetujui, maka saya mohon untuk menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan yang diajukan oleh penelit. Atas perhatian dan kerjasa sama saudara/i, saya ucapkan terimakasih, Pematangsiantar , Mei 2022 Peneliti Yenni HastitaLembar Informed consent ‘Yang bertanda tangan di bawah ini saya Kode responden Umur Alamat Setelah mendapatkan penjelasan tentang tujuan dan manfaat penelitian bahwa segala informasi tentang penelitian ini akan dirahasiakan dan hanya di gunakan untuk kepentingan peneliti maka saya (bersedia/tidak bersedia) untuk menjadi responden peneliti yang berjudul “Pengaruh Perilaku Masyarakat Terhadap Rendahnya Kunjungan Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati” Apabila terjadi sesuatu yang merugikan diri saya akibat penelitian ini, maka saya akan bertanggung jawab dan tidak akan menuntut di kemudian hari, Pematangssiantar , Mei 2022 RespondenPENGARUH PERILAKU MASYARAKAT TERHADAP RENDAHNYA KUNJUNGAN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT TIARA KASIH. SEJATI PEMATANG SIANTAR KUESIONER PENELITIAN Nomor Responden Tanggal Pengisian ae 2022 Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam ‘memanfaatkan pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati. Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan sebenarnya, Terima Kasih atas partisipasi anda Bagian A IDENTITAS RESPONDEN 1, | Nama Responden EU fA “Yu NIT 2) Uses 3,5 Tahun 3, | Jenis Kelamin [1 Lakilaki | © Perempuan fd sea Pendidikan 2. sD 4 | Terakhir 3. SMP/ sederajat @ SMA/ sederajat 5. PT (Diploma, $1, $2, $3) 7. Pegawai Negeri Sipil 2. Wiraswasta 5, | Pekerjaan @, tbe Rumah Tangea 4, Tidak bekerjaBagian B Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (¥) pada kolom jawaban yang menurut anda paling sesuai, yaitu 3 Sangat Setuju 2 Setuju 1 Tidak Setuju KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF Berikan tanda cheklist (v) pada salah satu j raban sesuai No PERTANYAAN JAWAI Sangat | Setuju | Tidak i Keluarga menyarankan anda untuk rawatinap di rumah sakit ini 2 akses ke rumah sakit ini mudah untuk di inn ~ 3 | Apakah Tetak rumah sat int di tengah kota? | + ‘Anda mengetahui bahwa rumah sakit_ ‘memiliki lingkungan yang nyaman | 5 “Apakah ruang perawatan untuk rawat inap | memadai? u-| 6 ‘Anda mengetahui bahwa biaya tes, laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah sakit lain. \ f Anda mengetahui bahwa belum ada pasien ‘yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit (er ini. 8 ‘Anda mengetafui bahwa dengan berobat di ; rumah sakit maka penyakit anda cepat C4 sembuh 9 “Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. iS 10 ‘Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) EoKUESIONER: LINGKUNGAN Berikan tanda cheklist (V) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i). JAWABAN, No PERTANYAAN Sangat]<.._ | Tidak setuju | Se" | setuju 1, | Ande meni run eit ini aren seen LL] eluarga / Teman 2. | akses ke rumah sakit ini mudah untuk di rT capai 3 | Anda memilih rumah sakit ini karena berada di pusat kota 4 | Anda mengetahui bahwa rumah sakit U4 memiliki lingkungan yang nyaman 5 | Ruana peravatanrawat nap nyaman dan Ce ‘Anda _memilih rumah sakit ini karena © | memiliki lahan parkir yang aman C4 ‘Anda mengetahui bahwa _sebelumnya 7 | keluarga / teman anda sembuh dari rumah L sakit ini g | Anda memilih di rawat di rumah sakit ini x karena ada kerabat yang bekerja disini ‘Anda memilih rumah sakit ini karena 9 | bersin dan asi AH ‘Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas 10 | memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang nyamanKUESIONER: PERILAKU 1. Berikan tanda cheklist () pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i). JAWABAN Sangat Setuju No PERTANYAAN Tidak Setuju | setuju ‘Tika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke } 1 | Fasilitas Kesehatan (ere (puskesmas, rumah sakit) Tika ada keluarga yang salat maka dibiarkan saja ‘Anda percaya kalau sakit 3. | merupakan hukuman bagi lL keluarga anda Anda akan memilih 4 | mendapatkan pengobatan ke L bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah sakit Seseorang disebut sakit jika 5 | sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan Seseorang harus dibawa ke rumah sakitjika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur Seseorang harus dirawat ke 7 | rumah sakit sebelum sakitnya U4 parah ‘Seseorang harus melakukan | kontrol lanjutan terhadap cL penyakitnya ‘Anda lebih memilih mencegah 9 | sakit lebih baik daripada di Ww obati 10. | Anda bara pertama kali a berkunjung ke rumah sakit ini C N KUESIONER TERBUKA Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ?‘Lembar penjelasan penelitian Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan dibawab ini : Nama Yenni Hastita Nim 2023015 Adapun mahasiswa program studi Kesesehatan Masyarakat Program Magister Fakultas Kesehatan Masyarakat Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui Perilaku Masyarakat Terhadap Rendahanya kunjungan Pasien Rawat Inap di RS Tiara Kasih Sejati . Penelitian ini tidak merugikan saudara/i, tetapi melalui penelitian ini akan menggambarkan pengaruh perilaku tethadap kunjungan rawat inap di RS Tiara Kasih Sejati. Dengan mengisi seluru item dengan bebas, tulus serta jujur berdasarkan pendapat saudara/i, minimal dapat _membantu ‘mengevaluasi penelitian ini. Informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian, Apabilah saudara/i menyetujui, maka saya mohon untuk menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan yang diajukan olch peneliti Atas perhatian dan kerjasa sama saudara/i, saya ucapkan terimakasih Pematangsiantar , Mei 2022 Peneliti ‘Yenni HastitaLembar Informed consent Yang bertanda tangan di bawah ini saya Kode responden Umur Alamat Setelah mendapatkan penjelasan tentang tujuan dan manfaat penelitian bahwa segala informasi tentang penelitian ini akan dirahasiakan dan hanya di gunakan untuk kepentingan peneliti maka saya (bersedia/tidak bersedia) untuk menjadi responden peneliti yang berjudul “Pengaruh Perilaku Masyarakat Terhadap Rendahnya Kunjungan Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati” Apabila terjadi sesuatu yang merugikan diri saya akibat penelitian ini, maka saya akan bertanggung jawab dan tidak akan menuntut di kemudian hari Pematangssiantar , Mei 2022 RespondenPENGARUH PERILAKU MASYARAKAT TERHADAP RENDAHNYA KUNJUNGAN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT TIARA KASIH SEJATI PEMATANG SIANTAR KUESIONER Nomor Responden Tanggal Pengisian Me PAE ne 20D Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati. Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan sebenamya, Terima Kasih atas partisipasi anda, Bagian A No. IDENTITAS RESPONDEN a 2, | Umur 26. Tahun | 3, | Jenis Kelamin URES | | 2. Perempuan — | 4. Tidak sekolah Pendidikan 2220 an eee 3. SMP/ sederajat 4, SMA sederajat © PT (Diploma, S1, $2, $3) | | 4. Pegawai Negeri Sip = @ Wiraswasta 5, | Pekerjan 3. Ibu Rumah Tangea 4. Tidak bekerjaBagian B Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (v) pada kolom jawaban yang menurut anda paling sesuai, yaitu 3 2 1 : Sangat Setuju + Setuju + Tidak Setuju , _KUESIONER: PRIBADUKOGNITIF Berikan tanda cheklist (V) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i). Ne PERTANYAAN JAWABAN Sangat Setuju Setuju Tidak Setuju keluarga menyarankan anda untuk rawat inap i rumah sakit it ‘akses ke rumah sakit ini mudah untuk di capai ‘Apakah letak rumah sakit ini di tengah kota ? ‘Anda mengetahui bahwa rumah sakit memiliki lingkungan yang nyaman ‘Apakah ruang perawatan untuk rawat inap memadai? Anda mengetahu: bahwa biaya tes Jaboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah sakit lain, ‘Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. ‘Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh ‘Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. 10 ‘Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya )KUESIONER: LINGKUNGAN Berikan tanda cheklist (V) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i). No PERTANYAAN JAWABAN Sanoat Setuju sewuju Tidak Setuju Anda memilih rumah sakit ini karena saran keluarga /Teman aakses ke rumah sakit ini mudah untuk di capai Anda memilih rumah sakit ini karena berada di pusat kota Anda mengetahui bahwa rumah sakit memiliki lingkungan yang nyaman Ruang perawatan rawat inap nyaman dan memadai ‘Anda memilih rumah sakit ini karena ‘memiliki lahan parkir yang aman ‘Anda mengetahui bahwa sebelumnya Keluarga / teman anda sembuh dari rumah | satin Anda memilih di rawat di rumah sakit ini Karena ada kerabat yang bekerja disini ‘Anda memilih rumah sakit ini karena bersih dan asri 10 ‘Anda memilih rumah sakit int karena fasilitas ‘memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang nyaman \KUESIONER: PERILAKU |. Berikan tanda cheklist (v) pada pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i). Ne PERTANYAAN Tiuak Setuju Tika ada Keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke | | Fasilitas Kesehatan 4 (puskesmas, rumah sakit) Tika ada Keluarga yang sakit 2 | maka dibiarkan saja ‘Anda percaya kalau sakit 3 | merupakan hukuman bagi keluarga anda \ Anda akan memilih 4 | mendapatkan pengobatan ke 4 bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah sakit Seseorang disebut sakit jika 5 | sudah tidak dapat berjalan dan wa tidak bisa makan Seseorang harus dibawa ke rumah sakitjika sudah tidak 4 mampu bangun dari tempat tidur ‘Seseorang harus dirawat ke 7 | rumah sakit sebelum sakinya ee parah Seseorang harus melakukan 8 | kontrol lanjutan terhadap wae a \ penyakitnya ‘Anda lebih memilih mencegah 9 | sakit lebth baik daripada di obati to | Anda baru pertama kali we berkunjung ke rumah sakit ini KUESIONER TERBUKA. Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? re cansteef RebrakLembar penjelasan penelitian Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama Yenni Hastita Nim 2023015 Adapun mahasiswa program studi Keseschatan Masyarakat Program Magister Fakultas Kesehatan Masyarakat Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui Perilaku Masyarakat Terhadap Rendahanya kunjungan Pasien Rawat Inap di RS Tiara Kasih Sejati . Penelitian ini tidak merugikan saudara/, tetapi melalui penelitian ini akan menggambarkan pengaruh perilaku terhadap kunjungan rawat inap di RS Tiara Kasih Sejati. Dengan mengisi seluru item dengan bebas, tulus serta jujur berdasarkan pendapat saudara/i, minimal dapat membantu ‘mengevaluasi penelitian ini Informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian, Apabilah saudara/i menyetujui, maka saya mohon untuk menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan yang diajukan oleh peneliti, ‘Atas perhatian dan kerjasa sama saudara/i, saya ucapkan terimakasih Pematangsiantar , Mei 2022 iti Yenni HastitaLembar Informed consent Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Kode responden Umur Alamat Setelah mendapatkan penjelasan tentang tujuan dan manfuat penelitian bahwa segala informasi tentang penelitian ini akan dirahasiakan dan hanya di gunakan untulk kepentingan peneliti maka saya (bersedia/tidak bersedia) untuk menjadi responden peneliti yang berjudul “Pengaruh Perilaku Masyarakat Terhadap Rendahnya Kunjungan Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ” Apabila terjadi sesuatu yang merugikan diri saya akibat penelitian ini, maka saya akan bertanggung jawab dan tidak akan menuntut di kemudian hari Pematangssiantar , Mei 2022 RespondenPENGARUH PERILAKU MASYARAKAT. TERHADAP RENDAHNYA KUNJUNGAN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT TIARA KASIH, SEJATI PEMATANG SIANTAR KUESIONER PENELITIAN Nomor Responden ‘Tanggal Pengisian 2022 Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati. Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan sebenamya. Terima Kasih atas partisipasi anda. Bagian A No. IDENTITAS RESPONDEN 1, | Nama Responden |__ oO Tin Aditya Famunskeas 2, | Umur g-- Tahun os 4 3, |JenisKelamin = | U~ Laklaki 2. Perempuan - 1. Tidak sekolah Pendidikan eSB 4 | Terakhie | 3. SMP/sederajat 4. SMAJ sederajat 5. PT (Diploma, $1, $2, $3) 1. Pegawai Negen Sipil . 2. Wiraswasta 5. | Peseoaan 3. Ibu Rumah Tangga 4. Tidak bekerja,Bagian B Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (v) pada kolom jawaban yang menurut anda paling sesuai, yaitu 3 2 t Sangat Setuju : Setujur : Tidak Setuju KUESIONER: PRIBADUKOGNITIF Berikan tanda cheklist (¥) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Sa udara (i). No PERTANYAAN | Keluarya menyarankan anda untuk rawat inap di rumah sakit ini JAWABAN Sangat | Setuju Setuju Tidak Setuju | ‘akses ke rumah sakit ini mudah untuk di capai “Apakah letak rumah sakit ini di tengah Kota ? ‘Anda mengetahui bahwa rumah sakit memiliki lingkungan yang nyaman ‘Apakah ruang perawatan untuk rawat inap memadai? ‘Anda mengetahui bahwa biaya ies laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah sakit lain. ‘Anda mengetahui bahwa belum ada pasien ‘yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini, ‘Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. ‘Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. 10 ‘Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya )KUESIONER: LINGKUNGAN Berikan tanda cheklist () pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i). JAWABAN No PERTANYAAN Sangat | Tidak setuju |S" | setuju 1. | Anda memilh rumah skit ni Karena saran keluarga /Teman 2 ‘akses ke rumah sakit ini mudah untuk di capai ~ | Anda memilih rumah sakit ini karena berada di pusat kota . 4 | Auda mengetabui bahwa rumah sakit ‘memiliki lingkungan yang nyaman 5 | Ruane perawatan rawatinap nyaman dan memadai bs 6 Anda memilih rumah sakit ini karena ‘memiliki lahan parkir yang aman a ‘Anda mengetahui bahwa _sebclumnya 7 | keluarga / teman anda sembuh dari rumah . sak ini g | Anda memilih di rawat di rumah sakt ini . [karen ada keraat yang betes isin c | Anda memilih rama sakit ini Karena x bersih dan asri Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas ‘ss 10 | memadai dengan ruang tungau rumah sakit yang nysmanKUESIONER: PERILAKU |. Berikan tanda cheklist (v) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i). JAWABAN ‘| No PERTANYAAN Sangat Setuju Tidak Setuju | setuju Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke . |_| Fasilitas Kesehatan “ (puskesmas, rumah sakit) Jika ada keluarga yang sakit 2 | maka dibiarkan saja ee ‘Anda percaya kalau sakit 3. | merupakan hukuman bagi keluarga anda Anda akan memilih 4 | mendapatkan pengobatan ke v bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah sakit Seseorang disebut sakit jika S| sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur Seseorang harus dirawat ke 7 | rumah sakit sebelum sakitnya a parah Seseorang harus melakukan 8 | kontrol lanjutan terhadap penyakitnya ‘Anda lebih memilih mencegah 9° | sakit lebih baik daripada di . obati 10 | Anda baru pertama kali berkunjung ke rumah sakit ini KUESIONER TERBUKA. Menurut anda apakah petugas kesebatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah 2 ~aea))