PANITIA PELAKSANA

PENGASPALAN JALAN DI DUSUN KINTELAN

KINTELAN RT 01, RW 04, LOROG, KEC. TAWANGSARI, KAB. SUKOHARJO

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Triyono
Jabatan : Ketua Panitia Pelaksana Pengaspalan Jalan Dusun Kintelan
Alamat : Kintelan, RT 01 / RW 04, Lorog, Kec. Tawangsari, Kab. Sukoharjo

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas kebenaran formal dan material
atas kebenaran informasi yang saya sampaikan di dalam laporan pelaksanaan bantuan
pengaspalan jalan di dusuk Kintelan sumber dana TJSL Perum Perhutani sebesar Rp.
98.573.800,00 ( Sembilan Puluh Delapan Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Tiga Ribu
Delapan Ratus Rupiah ).

Bukti pengeluaran serta yang timbul dari surat bukti dimaksut, sesuai ketentuan peraturan
perundang – undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

Tawangsari,
Ketua Panitia

Triyono