PROPOSAL

K3 CUP
TEKNIK KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Jl. Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo

I. Latar Belakang
Sportifitas merupakan hal yang harus dimiliki oleh setiap orang. Karena,
seseorang dengan sifat sportif, akan mampu menerima kemenangannya
dengan rendah hati dan kekalahannya dengan besar hati sehingga tidak tercipta
permusuhan dan mempererat suatu persahabatan. Serta, dia tidak hanya
berpuas atas setiap kemenangan tersebut, namun juga mampu belajar dari
setiap kekalahannya.
Dalam rangka memupuk jiwa sportif seluruh mahasiswa Teknik
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), Politeknik Perkapalan Negeri
Surabaya (PPNS), Institut Teknologi Sepuluh Nopember (ITS), Surabaya,
diperlukan suatu kegiatan yang melibatkan seluruh mahasiswa prodi K3. Dan
berdasarkan kesepakatan, mahasiswa K3 PPNS ITS berniat untuk mengadakan
“K3 Cup K3 PPNS ITS”.

II. Tujuan Kegiatan

Tujuan yang kami harapkan dari kegiatan ini adalah :
1. menciptakan kebersamaan
2. menumbuhkan jiwa sportifitas
3. memperat hubungan antar mahasiswa K3

III. Nama kegiatan

“K3 Cup K3 PPNS ITS”

IV. Waktu Pelaksanaan

Tgl 25-30 April 2011

V. Sasaran
Mahasiswa K3, PPNS-ITS, Surabaya.

VI. Kepanitiaan
(terlampir)
 PROPOSAL
K3 CUP
TEKNIK KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Jl. Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo

VII. Anggaran dana

(terlampir)

VIII. Penutup
Demikian proposal kegiatan ini. Demi kelancaran pelaksanaannya,
dukungan dari Bapak/Ibu sangat diharapkan. Atas perhatian dan bantuan
Bapak/Ibu terhadap kegiatan ini, kami ucapkan terima kasih.
 PROPOSAL
K3 CUP
TEKNIK KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Jl. Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo

Lampiran 1

Daftar peserta K3 CUP PPNS

1. Prodi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Angkatan 2008 kelas A
2. Prodi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Angkatan 2008 kelas B
3. Prodi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Angkatan 2009 kelas A
4. Prodi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Angkatan 2009 kelas B
5. Prodi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Angkatan 2010 kelas A
6. Prodi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Angkatan 2010 kelas B
7. Prodi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Angkatan 2010 kelas C
8. Tim Alumnus Keselamatan dan Kesehatan Kerja
 PROPOSAL
K3 CUP
TEKNIK KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Jl. Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo

Lampiran 2

Susunan kepanitiaan
K3 CUP
Teknik Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya

Pelindung : Ir. Muhammad Machfud, M. MT.

Pembina : Faiz Hamzah, ST.MT.
Ketua Pelaksana : Rizki Gusti
Sekretaris I : Fresty Fizzaria
Sekretaris II : Yessy Rosanty Dwi P.
Bendahara : Dzurratun
Seksi-seksi :
1. Acara : Haidar N. A.
Nashrullah Al Mubarak
Nur Isnawati
Etrika Serya D.
Maizzatul Khoirun Nisak
Himatul Mar’ati
Indah Tri Wulandari
2. Perlengkapan : Kukuh Aji W.
Reza Cahya R.
Verdy P.
Alvian Putra P.
Laode Deswan F.
3. Humas : Budi Handoyo
Najih Andrianto
M. Suhud Abdillah A.
M. Husen Habibi
Pipin Julianto
 PROPOSAL
K3 CUP
TEKNIK KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Jl. Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo

4. Konsumsi : Ria Agustina

Hanifa Hayati
Titik Purwanti
5. Pubdekdok : Yudea Christy Sugiarto
Dhanniar O. C.
Dian Purnama S.
Rio Pratama P.
Wawang Y. S.
Alvian Prayogi
 PROPOSAL
K3 CUP
TEKNIK KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Jl. Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo

Lampiran 3

I. Bentuk Kegiatan
a. Babak Kualifikasi
Pada babak ini adalah babak penyisihan pada K3 Cup (Futsal dan
Basket). Yang menggunakan sistem grup.
b. Final
Final K3 Cup (Futsal dan Basket) akan memperebutkan peringkat
pertama.

II. Susunan Acara

a. Pendaftaran
Pendaftaran peserta bisa dilakukan pada :
tanggal : 18 – 21 April 2011
waktu : Pukul 12.00 – 13.00 WIB
contact person :K3 2010 : Etrika Surya Dewi (085645320565)
K3 2008-2009 : Haidar (085648548529)

b. Teachnical Meeting
Untuk pelaksanaan technical meeting dilaksanakan pada :
tanggal : 21 April 2011
waktu : Pukul 16.30 WIB
tempat : menyesuaikan

c. Pelaksanaan
1. Pertandingan
a) Penyisihan
• Futsal
tanggal : 25, 27, dan 29 April 2011
waktu : 15.30 – 20.00 WIB
tempat : Lapangan Futsal PPNS
 PROPOSAL
K3 CUP
TEKNIK KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Jl. Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo

• Basket
tanggal : 26 dan 28 April 2011
waktu : 15.30 – 20.00 WIB
tempat : Lapangan Basket PPNS

b) Final
• Futsal
tanggal : 30 April 2011
waktu : 15.30 – 20.00 WIB
tempat : Lapangan Futsal PPNS

• Basket
tanggal : 30 April 2011
waktu : 15.30 – 20.00 WIB
tempat : Lapangan Basket PPNS

III. Peraturan
a. Persyaratan Pendaftaran
1. Menyerahkan formulir pendaftaran
2. Melampirkan foto copy Kartu Tanda Mahasiswa
b. Persyaratan Peserta
1. Peserta adalah mahasiswa asli dari jurusan K3 2008, 2009, dan
2010, maupun Alumni T. K3
2. Mematuhi peraturan yang ditetapkan panitia.
c. Biaya Pendaftaran
Biaya pendaftaran adalah Rp. 100.000,- (sudah termasuk semua
lomba).
d. Penghargaan
Juara I : piala bergilir
e. Peraturan Pertandingan
 PROPOSAL
K3 CUP
TEKNIK KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Jl. Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo

Peraturan pertandingan akan dibahas dan diberikan pada saat technical

meeting.
f. Protes
Selama pertandingan belum berlangsung, protes masih bisa dilakukan
oleh peserta dan tidak dikenai biaya. Tetapi bila protes dilakukan
setelah pertandingan, maka dikenakan biaya Rp 200.000,00.
g. Diskualifikasi
Setiap peserta dapat didiskualifikasi apabila tidak mematuhi peraturan
yang telah ditetapkan oleh panitia.

IV. Sanksi
Panitia dapat mencabut predikat juara apabila yang bersangkutan
memberikan keterangan palsu. Dan secara otomatis predikat di
bawahnya akan menggantikannya.
 PROPOSAL
K3 CUP
TEKNIK KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Jl. Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo

Lampiran 4

Anggaran Dana
Pengeluaran
No Uraian Keterangan Harga Jumlah
1 Perlengkapan :
Peluit 3 buah Rp 3.000 Rp 9.000
Print Nama Team 8 lembar Rp 1.000 Rp 8.000
Styrofoam 2 lembar Rp 6.000 Rp. 12.000
Spidol 3 buah Rp 5.000 Rp 15.000
Rp 44.000
2 Konsumsi :
Galon 2 galon x 14 hari Rp 3.500 Rp 98.000
Gelas 1 pack Rp 10.000 Rp 10.000
Rp 108.000

3 Hadiah
Juara I lomba futsal Tropy Rp 300.000 Rp 300.000
laki-laki
Juara I lomba Futsal Tropy Rp 300.000 Rp 300.000
wanita
Juara I lomba Basket Tropy Rp 300.000 Rp 300.000
Juara I lomba Suporter HVS 3 Rim 70 gr Rp 38.000 Rp 114.000
Rp 1.014.000

4 Publikasi :
Undangan per Kelas 8 lembar Rp 200 Rp 1.600
Rp 1.600

Jumlah Rp 1.167.600

Pemasukan
No Uraian Biaya Satuan Keterangan Total
1 Biaya Pendaftaran Rp 100.000,00 8 kelas Rp 800.000
2 Donasi IKA Alumnus - -
3 Dari PPNS - -
Jumlah Rp 1.167.600