SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempav/Tel. Lahir Nomor KTP Pekerjaan Alamat Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya : |. Bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di : Jalan 5 a RTRT Kelurahan Kecamatan Kota Status Tanah Seluas Saat ini dipergunakan untuk Dengan batas-batas tanah Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan : Sebelah Barat 2. Bahwa bidang Tanah tersebut saya peroleh dari Sejak tahun berdasarkan .. ee . Sejak tahun .......«. dikuasai oleh ... . berdasarkan. Sejak tahun ......... dikuasai oleh berdasarkan , Bie ‘yang sampai saat ini, saya kuasai secara terus-menerus dan tidak ada pihak lain yang menguasainy Bahwa bidang tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan siapapun juga, Bahwa bidang tanah tersebut tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang baik pada Bank atau pibak lain. Bahwa bidang tanah tersebut belum memiliki sertipikat hak atas tanah baik atas nama saya mauipun orang lain. Bahwa bidang tanah tersebut bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi. Bahwa bidang tanah tersebut saat ini digunakan untuk ...... «dan akan digunakan untuk ......sscvsseese Bahwa bidang tanah tersebut uasnya hanya luas perkiraan dan saya akan menerima luas hasil pengukuran petugas Kantor Pertanahan Kota Bengkulu. 9. Bahwa selain tanah yang dimohon ad (sebutkan status dan luasnya) ada tanah lain yang saya punyai Dengan disaksikan oleh : KETUA RT KETUA RW 1. Nama : 2. Nama 2 ‘Tempat/Tanggal lahir ‘Tempat/Tanggal lahir Nomor KTP. : Nomor KTP Pekerjaan Pekerjaan ‘Alamat Alamat ‘Tanda Tangan : Tanda Tangan tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh ar saya bersedia dituntut baik secara perdata mapun pidana diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak ben: dihadapan pihak-pihak yang berwenang. Registrasi Bengkulu, Nomor ‘Yang Membuat Pernyataan Tanggal KEPALA KELURAHAN . Matera Rp. 10.000SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG T. ANAH ‘Yang bertanda tangan dibewah ini Nama TempalTgl. Lahir Nomor KTP Pekerjaan Alamat Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya : |. Bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai sebidang, Jalan anaes RT/RT Kelurahan Kecamatan Kota ‘Status Tanah ‘Seluas Saat ini dipergunakan untuk Dengan batas-batas tanah : Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat ay 2. Bahwa bidang Tanah tersebut saya peroleh dari 5 Sejak tahun ......... berdasarkan oe Sejak tahun dikuasai oleh .. ~ berdasarkan. Sejak tahun dikuasai oleh + berdasarkan. ‘artg sampai saat ini, saya kuasai secara terus-menerus dan tidak ada pihak lain yang menguasainya. Bahwa bidang tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan siapapun juga. Bahwa bidang tanah tersebut tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang baik pada Bank atau pihak Iain. Bahwa bidang tanah tersebut belum memiliki sertipikat hak atas tanah baik atas nama saya maupun orang lain. Bahwa bidang tanah tersebut bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi. Bahwa bidang tanah tersebut saat ini digunakan untuk ...... ..dan akan digunakan untuk ... s Bahwa bidang tanah tersebut luasnya hanya luas perkiraan dan saya akan menerima luas hasil pengukuran petug Kantor Pertanahan Kota Bengkulu. 9, Bahwa selain tanah yang dimohon ad (sebutkan status dan luasnya) ada tanah lain yang saya punyai Dengan disaksikan oleh : KETUA RT KETUA RW 1. Nama : 2. Nama : ‘Tempat/Tanggal lahir: ‘Tempat/Tanggal lahir Nomor KTP. : ‘Nomor KTP Pekerjaan : Pekerjaan Alamat Alamat ‘Tanda Tangan : Tanda Tangan tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh nar saya bersedia dituntut baik secara perdata mapun pidana liperlukan, Apabila ternyata pernyataan ini tidak be dihadapan pibak-pihak yang berwenang. Registrasi: Bengkulu, Nomor ‘Yang Membuat Pernyataan Tanggal : KEPALA KELURAHAN . “Matera p.10.000