LAMPIRAN 2 : (UNTUK KAB/KOTA)

FORMULIR VALIDASI PEMETAAN URUSAN PEMERINTAHAN

DENGAN DATA DUKUNG PEMERINTAHAN DAERAH
I. Identitas Daerah dan Urusan Pemerintahan

1. Provinsi : KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

2. Kabupaten/Kota : BANGKA BARAT

3. Nama Urusan Pemerintahan : PERPUSTAKAAN

II. Formulir Validasi Pemetaan Urusan Pemerintahan

A. Faktor Umum:

Data Per Indikator

Sumber Data dan
No.
Indikator Nilai Data Dukung Tahun Data Penjelasan Skor Ket
(Data SKPD)
1. Jumlah Penduduk (jiwa)
a. ≤100.000
b. 100.001-200.000
c. 200.001-500.000
d. 500.001-1.000.000
e. >1.000.000

2. Luas Wilayah (KM2)

1
 a. ≤150
b. 151-300
c. 301-450
d. 451-600
e. >600

3. Jumlah APBD (Rp)

a. ≤250.000.000.000
b. 250.000.000.001-500.000.000.000
c. 500.000.000.001-750.000.000.000
d. 750.000.000.001-1.000.000.000.000
e. >1.000.000.000.000

B. Faktor Teknis:
Data Per Indikator
No. Indikator Sumber Data dan Tahun Penjelasan
Nilai Data Dukung Skor Ket
Data (Data SKPD)
1. Jumlah Pemustaka per bulan yang berkunjung
ke perpustakaan milik kabupaten/kota
a. ≤7000
b. 7.001-10.000
c. 10.001-40.000
d. 40.001-60.000
e. >60.000

2. Jumlah Koleksi (judul) yang dimiliki oleh

perpustakaan milik kabupaten/kota (termasuk
2
 satuan pendidikan yang dimiliki oleh
kabupaten kota)
a. ≤15.000
b. 15.001-50.000
c. 50.001-150.000
d. 150.001-200.000
e. >200.000
3. Jumlah Perpustakaan Yang Seharusnya Dibina
(Perpustakaan SD/MI dan SMP/MTS,
Perpustakaan Masyarakat, Perpustakaan
Desa/Kelurahan, Perpustakaan Kecamatan,
dan Perpustakaan Khusus)
a. ≤1.000
b. 1.001-2.000
c. 2.001-3.000
d. 3.001-4.000
e. >4.000
4. Jumlah promosi gemar membaca (dalam satu
tahun) yang diselenggarakan oleh
kabupaten/kota
a. ≤50
b. 51-100
c. 101-150
d. 151-200
e. >200
Berdasarkan Hasil Verifikasi data yang dilakukan oleh Tim, maka skor urusan pemerintahan ini sebelum dikalikan dengan faktor kesulitan
geografis adalah sebesar…………..dan skor urusan pemerintahan ini setelah dikalikan dengan faktor kesulitan geografis adalah
sebesar.................
Muntok, …......November 2022
Perwakilan Organisasi Perangkat Kepala Bagian Organisasi Setda. Kab. Sekretaris Daerah Kabupaten Bangka Perwakilan Pemerintah Provinsi,
3
Daerah, Bangka Barat, Barat,

(_____________________________) (_____________________________) (_____________________________) (_____________________________)

NIP. NIP. NIP. NIP

4
 BERITA ACARA HASIL VALIDASI
PEMETAAN URUSAN PEMERINTAHAN YANG MENJADI KEWENANGAN DAERAH

Pada Hari ini, ………………., Tanggal …………………..., Bulan ………………………….., Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, telah dilaksanakan finalisasi validasi
pemetaan urusan pemerintahan dengan hasil sebagai berikut:

I. Identitas Daerah dan Urusan Pemerintahan

1. Provinsi : KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
2. Kabupaten/Kota : BANGKA BARAT
3. Nama Urusan Pemerintahan : PERPUSTAKAAN

II. Identitas Tim Pemetaan Urusan pemerintahan

No. Nama Jabatan Instansi Paraf

1. Sekretaris Daerah Pemkab. Bangka Barat
2. Kepala OPD Pemkab. Bangka Barat
3. Kepala Bagian Organisasi Setda. Pemkab. Bangka Barat
4. Pemprov. Kepulauan Bangka Belitung

III. Hasil Validasi Pemetaan Urusan pemerintahan

Berdasarkan Hasil Verifikasi data yang dilakukan oleh Tim, maka skor urusan pemerintahan ini sebelum dikalikan dengan faktor kesulitan
geografis adalah sebesar………….. dan skor urusan pemerintahan ini setelah dikalikan dengan faktor kesulitan geografis adalah
sebesar.................

5
 Demikian Berita Acara Hasil Validasi Pemetaan Penentuan Intensitas Urusan Pemerintahan Dan Beban Kerja Perangkat Daerah ini
dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perwakilan Organisasi Perangkat Kepala Bagian Organisasi Setda. Kab. Sekretaris Daerah Kabupaten Bangka Perwakilan Pemerintah Provinsi,
Daerah, Bangka Barat, Barat,

(_______________________________) (_______________________________) (_______________________________) (_______________________________)

NIP. NIP. NIP. NIP.