LAMPIRAN 4 : (UNTUK PROVINSI)

FORMULIR VALIDASI KESESUAIAN DATA DALAM SISTEM INFORMASI PEMETAAN URUSAN PEMERINTAHAN
DENGAN DATA DUKUNG PEMERINTAHAN DAERAH

I. Identitas Daerah dan Penunjang Urusan Pemerintahan

1. Provinsi :
2. Nama Penunjang Urusan Pemerintahan : PENDIDIKAN DAN PELATIHAN ASN

II. Formulir Validasi Pemetaan Penunjang Urusan Pemerintahan

A. Faktor Umum:

No. Indikator Data Per Indikator Penjelasan Nilai Ket

Sistem Data Sumber Data dan

Dukung Tahun Data
(Manual)
(Data SKPD)

1. Jumlah Penduduk 100 150 (sumber data 150 --- (Dihitung

dukung) menggunakan
sistem)

2. Luas Wilayah

1
3. Jumlah APBD

B. Faktor Teknis:
No. Indikator Data Per Indikator Penjelasan Nilai Ket

Sistem Data Sumber Data dan

Dukung Tahun Data
(Manual)
(Data SKPD)

1. Jumlah jabatan pimpinan

tinggi pada intansi
pemerintah provinsi
2. Jumlah jabatan
administrasi pada intansi
pemerintah provinsi
(administrator, pengawas
dan pelaksana)
3. Jumlah pemangku
jabatan fungsional
tertentu pada intansi
pemerintah provinsi
(termasuk SMA/SMK)

2
 Berdasarkan Hasil Verifikasi data yang dilakukan oleh Tim, maka skor Penunjang urusan pemerintahan ini sebelum dikalikan
dengan factor kesulitan geografis adalah sebesar………… (skor) dan skor Penunjang urusan pemerintahan ini setelah dikalikan
dengan factor kesulitan geografis adalah sebesar... (SKOR AKHIR....)

…………………………….., ….. Juni 2016

Perwakilan Kementerian Dalam Negeri Perwakilan Kementerian/ Perwakilan Pemerintah Provinsi

Lembaga,

(_______________________________) (_______________________________) (_______________________________)

Jabatan: Jabatan: Jabatan:

3
LAMPIRAN 5 : (UNTUK PROVINSI)

BERITA ACARA HASIL VALIDASI

PEMETAAN URUSAN PEMERINTAHAN YANG MENJADI KEWENANGAN DAERAH

Pada Hari ini, ....... , Tanggal ............, Bulan Juni, Tahun Dua Ribu Enam Belas, telah dilaksanakan finalisasi validasi pemetaan urusan
pemerintahan dengan hasil sebagai berikut:

I. Identitas Daerah dan Penunjang Urusan Pemerintahan

1. Provinsi :

2. Nama Penunjang Urusan Pemerintahan : PENDIDIKAN DAN PELATIHAN ASN

II. Identitas Tim Pemetaan Urusan pemerintahan

No. Nama Jabatan Instansi Ket

1. Kementerian Dalam Negeri

2. Kementerian/LPNK terkait

3. Pemda Prov

III. Hasil Validasi Pemetaan Penunjang Urusan pemerintahan

4
Berdasarkan Hasil Verifikasi data yang dilakukan oleh Tim, maka skor Penunjang urusan pemerintahan ini sebelum dikalikan dengan factor
kesulitan geografis adalah sebesar………… (skor) dan skor Penunjang urusan pemerintahan ini setelah dikalikan dengan factor kesulitan
geografis adalah sebesar... (SKOR AKHIR....)

IV. Rencana Tindak Lanjut Hasil Validasi Pemetaan

1. Untuk mendukung proses percepatan validasi digunakan alat bantu dalam bentuk sistem aplikasi elektronik untuk menghitung skor
dan beban kerja seperti terlampir;

2. Provinsi melakukan penyempurnaan pengisian data variabel umum dan teknis sesuai berita acara ini untuk ditandatangani Kepala
SKPD masing-masing dan diverifikasi oleh Inspektorat Provinsi;

3. Hasil validasi berupa Berita Acara Hasil Validasi dari masing-masing urusan pemerintahan, selanjutnya disusun menjadi dokumen
rangkap 4 (empat) oleh Provinsi untuk dijadikan dasar penyusunan surat Gubernur kepada Menteri Dalam Negeri perihal data hasil
validasi pemetaan urusan pemerintahan Provinsi;

4. Penyelesaian penyampaian dari Gubernur kepada Menteri Dalam Negeri c.q Ditjen Bina Bangda paling lambat 1 (satu) minggu
setelah dilakukan validasi;

5. Dalam hal terjadi perubahan data variabel hasil validasi maupun keterlambatan dalam penyampaian hasil validasi pemetaan maka
Kementerian Dalam Negeri akan menggunakan data hasil validasi sesuai Berita Acara Validasi;dan

Demikian Berita Acara Hasil Validasi Pemetaan Penentuan Intensitas Urusan Pemerintahan Dan Beban Kerja Perangkat Daerah ini dibuat
rangkap 4 (empat) dan ditandatangani oleh perwakilan dari Kementerian Dalam Negeri, Kementerian/LPNK terkait, dan Pemerintah Provinsi
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
5
Perwakilan Kementerian Dalam Negeri Perwakilan Kementerian/ Perwakilan Pemerintah Provinsi

Lembaga,

(_______________________________) (_______________________________) (_______________________________)

Jabatan: Jabatan: Jabatan: