—_ aria DATA DEMOGRAFI Nama Siswa raul, Alamat bandat hM22 Jenis Kelamin me P ‘Umur 12. Agam: istam — E]Protestan tind _ [Ekatotik E] Busha [_]Konghucu Sunda Sula Towa = 2) Madura ]8un Coaak = 5) Bal Eodiain-tain erat badan 149 ‘Tinggi badan 13 Akem.. STATUS KESEHATAN PERTANYAAN D1 ISI OLEH ORANG TUA Penyakit yang diderta dalam 3 bulanterakhir Codemam = pine Bak — ite] Muntaber Kebiasaan makan-makanan manis : [7]¥a Dsering ISering Kebiasaan makan-makanan asin: [_]Ya Kebiasaan makan-makanan berlemak/bersantan/gorengan Ova CiScring, jarang. ‘Sebagai orang tua apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat dan bergizi Sudah tahu dan jelas |Sudah tahu tapi kurang jelas ([)Belum tahu Sebagai orang tua apakah anda sudah mengerti tentang menggosok gigi dengan benar pada anak (© Sudah tahu dan jelas ~[_]Sudah tahu tapi kurang jelas (Betum tahu ‘Apakah anda sudah mengerti tentang mencuci tangan yang benar Sudah tahu dan jelas []Sudah tahu tapi kurang jelas (Co Betum tahu ‘Anak sudah mendapatkan imunisasi apa saja Hepatitis B (JoBulan (J2Bulan (3 Bulan [7)4 Bulan pet (]1@Buln) [26 Bulany (3 (4 Bulan) (7) (18 Bulan) Potio []1(1 Bulan) — [}22 Bulan) (73 (3 Bulan) [74 4 Balan) Campak |] Campak 2] secL] POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI Frekuensi makan Cl ix sehari (2 x sehari (73 x sehari Frekuensi minum air putih :[] <3 Gelas 4-7 Getas [bs Getas POLA ELIMINASI BAB Frekuensi BAB: [71 x schari (2 x sehari (3-4 hari sekali Konsistensi Clencer — ]Keras — []Lembek Gangguan BAB: []Konstipasi [“] Diare |4 £ ee TINIVERSITAS KADIRI POLA BAK Frekuensi BAK |] kal eh Wawarie — Yeni km van BAK 14-8 x sehari (> 8x sohari (Runing kecoktatan Merah Cirkontinensin rine beser——[] Reems wre} idk ada POLA PEMENUHAN KEDERSHIAN DIRI Mandi: (Yi xschari [Z]2-x shar’ [593 jrang mandi Mengaunakan sab tia Sikat gigi: (Z}1 x sehari ]2 x sehari 3 x jarane Menggunakan pasta gigi: [Z]¥a Ctidax Kebiasaan bergantipakaian bersih: [7]! x sehari [J2 x sehari AVANAN KESEHATAN DAN SOSIAL, | | 3 x schari Apakah keluarga membawa anak kepuskesmas /layanan keschatanlainnya ketika sakit ‘a Cider ‘Apakah anak pemnah mendapatkan penyuluban berkaitan dengan pemeliharaan kesehatan di sekolah Ya. sebutkan topiknya Ctiaak Apakah anak pemah mendapatkan subsidi / bantuan perawatan keschaten seperti CF Pemberian makanan tambaban (misalnya, susu,kue, rt, dl) Cowam veryocium ‘Tambahan Vitamin A Chaitin, sebutkan Apakal keluarga membutubkaninformasi penyuluhanberikt ini oii CAiimunisesi Creskembangan anak sekolah C1 Perawatanketka anak sakitdirumah — []Lainain,sebutkan LINGKUNGAN ‘Apakah dilinglangan sekola terdapathal-hal yang beresiko pada anak (1 Ya. (4 ping alan raya, deka pembuangan sampah, berdcbu) lanai WD Tidak Apaksh dilngkungan rumah terdepat hal-hal yang beresiko pada anak Ya, (4 pinggr jalan raya, dekat pembuangan sampah, berdebu) laindain rian ‘Apakah dilingkungan terdapat tempat bermain yang sesuai dengan umur anak Ya [[)Tidak PERILAKU ORANG TUA / KELUARGA ‘Apakah orang tua memberikan kebebasan pada anak saat bermain dengan teman sebaya Dye Dticx Apakah keluarga berusaha memberikan makanan penggantijika anak tidak dapatmenghabiskan porsi ‘makanan yang disediakan Ove WriaxO_O TINIVERSITAS KADIRI Apaka jenis maki Protein hewani, Olsen Chima ‘anan yang disediakan untuk anak dalam scharisering mengandung, unsur berikut Protein nabati sayuran, buah-buahan, sus Lida pernan PERILAKU ANAK, Pola makan CO stit makan Weak Rata-rata jumlah porsi makan yang dapat dikonsumsi oleh anak Habis 1 porsi Ckadang-kadang habis I porsi [Tidak ada perlaku khusus Jumlah rata-rata jam tidur anak dalam sehr 8 jam schari 811s jam sehar [> 15 jam seta Kebiasaan anak saat bermain Ci Sendiri (1 Bersama teman sebaya Kebiasaan mencucitangan Sebelum aktivitas Sesudah aktvitas Kesultan belgjar C]¥a Kebiasaan mengkonsumsi jajanan | Di temani orang tua / savdara Corian Criaak Jjanan buatan keluarga sensi [C Membeti ai warung / orang juatan di sekolsh Pengetahuan orang tua terhadap makanan yang berbahaya (zat pengawet, warms) [Zi cutup mengetshui (kurang tabu Pola alcivitas olahraga (Di tera CY tarang 2) ida pean Interaksi dengan orang lan /teman sebaya [ZBaik [Ada masatah,sebuikan ‘Menutup dri dalam berteman /bergal tidak Ce alasan ‘Mengisolasi dir /dislas orang Iain (tidak Ye, alasan Perundungan / Kekerasan di sekolah = (]Ya risa Keadsan emosional —-—-(]Baik [Z}Mudsh mara (C] Mada tersinggung —-(] SedinDATA DEMOGRAFI eee bodon + MI] cme BAS Om = 2 Nggem =| (ae Gm 2h as Gm =) 436 om 2 126 em ad (3bi6 om > 1 \2pgem 2} SOS SHY YOY VuestetvdgtSOCeBEY1 | | { { (ee Urakar Gems >: So cm + o\ Cm * ¢2 cm + ry ce © eae a oS Cm Ungker lergon > 1 om = |} Mov oC LT Ue eee Fenyakes Sang di devita 3 ¥uton teokhte Demam oat. Te botule * pile 3) Chae vom + pilee 2 63 Sudan Jahy don Jelas aa \Sa >) ie don urang \elas > 4 2 loelum thu Pees a2 : Zs 9 men Lai D Perdoutoru don sSelas = 20 3 u don \burang Jelas Ff belun _tahu pats Bi @ 2 9 mencg -f 7 3 Sudaly yabu delas 1.26 u don eureng Jelas 21 @ “Vvelwm fol ioeDATA DEMOGRAFI \munisasy Herants — = © bilan > 3 9 bwan = % oulan A lowtan > i engyap zi aa yo bulan = 1 2 kon + 3 halon + 4 butan Aja Sbulon ) 2% C3 Soutan ) __3_ CA luton ) 4 C18 butan SE Nee 2 (3 bulon) Pouio = 1 (bution ) 2 Ca buon) 3_ (3 louton )_ a 4 CA butan ) Si Qouton) 4 2 C2 bouton ) \engeae Campa = 1 = 2 2 Jcegkop_3_S eC NO dak mengisyDATA DEMOGRAFT Wretweng’ magan | freeuensa BAR @ 1% serog 2 t < 3 eu! seman = F @* Seron ? } 4-8 < Seman * a © 35a 3 2? 8 x Semowy + 1 ® Dt Hao menaiss | Fretunge tm <3 gelus = F | Warna writer » 4 77 9elas 2 | Serra { >_8 cus > 6 | Keonteg a 2 Mp doe mergise =f | ening kecoblotan “ar wneredy a [Ardoke wengies + 2 ’ _Arekuensi BAB ais ed 1K Seran: 2X Schan 39Be ee Atak meres fe " an \ bidate AY vers Ke Wuskasnas tdate menaigi BNCianis! NO iE i ane 1m FE BN ydat 2\ herdagat tempat Verwain tes “8 Vorsh wendutton peryistan Vidlote 3 mendagattan subsidi /kantian bes fembevion Wakeren tondihan ! cmbahoan Ultumin ; :D vaurga tence 3a _benacha member ha member en foScon_ , -. makonon on . ya 2 a LAAN ty" . 2 s 4 es — i 3 4 ‘ | | ) Rolo wmalean "i a | a A marc 2 ; ‘ , | ——— | ae = = E i iS) _Jomlah Fo rs Waban 2 5 Hale's _\ porsr ee : ‘ Sag ea Eebiosoan mM ae ee eng bonSgumiy yexlo! a Sus = me \obuaton serch tee > a 2 lemon rape \ ee Sam dur ie ye Sehow ar\Sa “e vi S Sam Sebon - SF s SNS ae enn a wean = a Canon = > +- See ae peurana, Xohu aa a a2 a ate seek lbeermain a ersama tew: iets —+ 7 Pola_aktivitas olah @ _ tere ws aero as : | | a engisi: ‘dk o tidak Pernoh“Thera,” 0 deagon orong (atm bare By Gda_Wosatah + a | Ferundunsan [keverosun | ae BY Hdok wensigy | | DA Yeodcan Cmosional Back E4 \$ Wwudaln (racuh 2s imudan Aeseweguing 1 4 Seis