Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Asty Dwijayarti Maulana
Tempat, tanggal lahir : Bone, 29 Oktober 1998
No. KTP : 7308226910980002
Alamat : BTN Welalange Permai
Nomor Hp : 082396096268

Menyatakan bahwa saya :


1. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena tindak
pidana dengan pidana penjara 2 tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai ASN/Anggota
TNI/Polri/pegawai swasta;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;

Apabila dikemudian hari terdapat pernyataan saya yang tidak sesuai, saya
bersedia untuk mempertanggungjawabkan sesuai peraturan yang berlaku.

Makassar, 23 Desember 2022

Hormat saya,

Asty Dwijayarti Maulana

Anda mungkin juga menyukai