Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Pembuatan SIP

Kepada yth:
Ketua PDGI
Cabang Musi Banyuasin
di-tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini;

Nama lengkap , gelar : Ahmad Salman El Farisi, drg

Tempat tanggal lahir : palembang, 25 November 1993
Jenis kelamin : Laki-laki
Alumni : Universitas Prof Dr Moestopo (B)
Alamat rumah : Jl Prof Dr Soepomo, Komp Kebun Jeruk Indah No 17, Kelurahan Pahlawan,
Kecamatan kemuning
No telp/HP : 0817112512
Satus : Anggota PDGI Cab. Musi Banyuasin
No. Anggota :-

Dengan surat ini saya menyatakan bahwa ingin mengajukan permohonan Surat Rekomendasi
Pembuatan Surat Ijin Praktik dari PDGI Cabang Musi Banyuasin untuk melakukan praktik dengan
alamat :

1. Nama Fasilitas Kesehatan : Puskesmas Tanjung Kerang

Jl Palembang-Jambi Km 82 Desa Tanjung Kerang
Kec Babat Supat Kab. Musi Banyuasin
2. Waktu Praktek : 08.00 – 14.00 WIB

Bersama ini terlampir semua persyaratan yang diperlukan, yaitu:

• Foto copy ijazah dokter gigi 1 lembar

• Foto copy STR 1 lembar

Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terimakasih.

Sekayu, 10 Oktober 2022

Hormat saya,

drg. Ahmad Salman El Farisi