NOTULEN

SUPERVISI FASILITATIFE

Ruangan : ICU
Hari / Tanggal : Senin, 08-01-2018

NO MASALAH TINDAK LANJUT Evaluasi Evaluasi

1 Obat berantakan dan tidak sesuai Penataan obat sesuai standar Kamis, 10-01-2018 Jumat, 19-01-2018
standar Obat sudah ditata rapi,dan Obat tetap rapi dan
sudah sesuai jumlah sesuai jumlah
2 Lemari obat kotor dan karatan Lemari dibersihkan dan di cat Kamis, 10-01-2018 Jumat, 19-01-2018
Lemari sudah dibersihkan Lemari bersih
dan sudah dicat
3 Semua tempat sampah tidak ada plastik Kordinasi dengan logistic untuk Kamis,10-01-2018 Jumat, 19-01-2018
pengadaan plastic sampah Semua tempat sampah Tempat sampah
sudah memakai plastic terpasang plastik
4 Pembuangan sampah tidak terstandar Lakukan pemilahan sesuai jenis Kamis, 10-01-2018 Jumat, 19-01-2018
sampah Sudah dilakukan pemilahan Sampah dibuang
sampah sesuai tempatnya
5 Botol untuk pembuangan Nald Botol Pembuangan Nald diletakka Kamis, 10-01-2018 Jumat, 19-01-2018
diletakkan di atas lemari disamping Lemari Botol Nald sudah diletakkan Botol Nald tetap
disamping lemari berada disamping
lemari
6 Dinding ruangan kotor akibat terkena Dinding dibersihkan Kamis, 10-01-2018 Jumat, 19-01-2018
percikan obat Dinding sudah disikat dan Dinding tetap bersih
bersih dan tidak ada
percikan

7 Peralatan medis berdebu Dibersihkan Kamis, 10-01-2018 Jumat, 19-01-2018

 Oksigen elektrik Semua peralatan medis Semua peralatan
 Monitor dibersihkan dan ditata rapi medis bersih dan
 Syringe Pump tertata
 Infus Pump
  Tempat tidur pasien
 Meja pasien
8 Tidak ada papan informasi setiap ruang Buat papan nama Kamis, 10-01-2018 Jumat, 19-01-2018
Semua ruang terpasang Terpasang papan
papan nama nama semua ruang
9 Tidak ada exhaust fan Kordinasi dengan logistik Kamis, 10-01-2018
Sudah kordinasi dengan
Logistik
10 Lantai penuh bercak dan noda dibersihkan Kamis, 10-01-2018
Disikat tetapi noda tidak
hilang
11 Tidak ada gantungan Handrup Kordinasi ke Apotik Kamis, 10-01-2018
Permintaan gantungan
handrup tetapi persediaan
habis

12 Pintu evakuasi bencana hanya satu Kordinasi dengan manajemen

Ambon,19-01-2018
Kepala Bidang Keperawatan

N.Lessy,S.Pd., M.MKes
NIP. 19670207 198803 2 017
 NOTULEN
SUPERVISI FASILITATIFE

Ruangan : IBS
Hari / Tanggal : Rabu, 09-01-2018

NO MASALAH TINDAK LANJUT Evaluasi Evaluasi

1 Tiang Infus karatan Kordinasi dengan IPS untuk Jumat,11-01-2018 Jumat, 19-01-2018
pengecatan tiang infus Tiang infuse sudah dicat bersih
2 Sendal untuk operasi tercampur dengan Sepatu dari luar dan sandal operasi Jumat, 11-01-2018 Jumat, 19-01-2018
sepatu dari luar di pisahkan dan ditata dengan baik Sudah tertata Tetap tertata

3 Ruang istirahat petugas Bersama Manajer ruangan dan Jumat, 11-01-2018 Jumat, 19-01-2018
berantakan,penuh puntung rokok,plastic petugas ok menata ruang Istirahat Ruangan dalam keadaan Ruangan dalam
kopi dan tidak tertata dan merapikan tempat tidur bersih. keadaan bersih

4 Kamar ganti berantakan dan tidak Kamar ganti dirapikan Jumat, 11-01-2018 Jumat, 19-01-2018
tertata Pakaian masih Masih bergantungan
bergantungan pakaian

5 Ruang Manajer tidak tertata Menata ruang manajer Jumat, 11-01-2018 Jumat, 19-01-2018
Sudah rapi dan tertata Rapi dan tertata

6 Kaca diruang istirahat petugas pecah Kordinasi dengan IPS untuk Jumat, 11-01-2018 Jumat, 19-01-2018
pemasangan Kaca Belum terpasang Belum Terpasang

7 Rel gorden tidak terpasang Gorden Kordinasi dengan logistic untuk Jumat, 11-01-2018 Jumat, 19-01-2018
pengadaab gorden Gorden belum terpasang Gorden belum
terpasang

8 Troly berdebu Dibersihkan Jumat, 11-01-2018 Jumat, 19-01-2018

Tetap bersih Bersih
9 Incubator berdebu Kordinasi dengan Nicu untuk bongkar Jumat, 11-01-2018 Jumat, 19-01-2018
bersih incubator Sudah dibersihkan hanya Incubator bersih
belum bongkar bersih besar

10 Oksigen tidak ada rantai pengaman Kordinasi dengan IPS untuk Jumat, 11-01-2018 Jumat, 19-01-2018
pemasangan rantai Belum ada rantai pengaman Belum ada rantai
pengaman

Ambon,19-01-2018
Kepala Bidang Keperawatan

N.Lessy,S.Pd., M.MKes
NIP. 19670207 198803 2 017
 NOTULEN
SUPERVISI FASILITATIFE

Ruangan : NEUROLOGI
Hari / Tanggal : Senin, 15-01-2018

NO MASALAH TINDAK LANJUT Evaluasi Evaluasi

1 Obat live saving tertata dengan baik. Bersihkan akses debu Rabu, 17-01-2018 Senin, 22-01-2018
lemari penyimpanan obat berdebu. Obat live saving tetap tertata Obat tetap tertata rapi dan
rapi dan akses debu tidak ada sesuai jumlah, tidak ada
akses debu
2 Dinding ruangan kotor Kordinasi dengan IPS untuk Belum di cat Belum dicat
pengcetan
3 Peralatan medis berdebu Dibersihkan Rabu, 17-01-2018 Senin, 22-01-2018
 Saction Peralatan medis bersih Peralatan medis bersih
 Oksigen elektrik
 Syringe Pump
 Timbangan elektrik
4 Kamar perawat berantakan Dibersihkan dan ditata dengan rapi Rabu, 17-01-2018 Senin, 22-01-2018
Ditata rapi dan bersih Ditata rapi dan bersih
5 Lemari alat tidak ditata sesuai nama Lemari alat ditata sesuai nama Rabu, 17-01-2018 Senin, 22-01-2018
didepan lemari didepan lemari Isi lemari sudah tertata sesuai Isi lemari tetap tertata sesuai
dengan nama didepan lemari dengan nama didepan lemari
6 Kulkas kotor Bersihkan kulkas Senin, 15-01-2018 Senin, 22-01-2018
Kulkas langsung dibersihkan Kulkas tetap bersih
Ambon,23-01-2018
Kepala Bidang Keperawatan
 N.Lessy,S.Pd., M.MKes
NIP. 19670207 198803 2 017
NOTULEN
SUPERVISI FASILITATIFE

Ruangan : ANAK
Hari / Tanggal : Senin, 15-01-2018

NO MASALAH TINDAK LANJUT Evaluasi Evaluasi

1 Wastafel kotor dan dinding disekitar Bersihkan wastafel dan kikis daerah Selasa, 16-01-2018 Kamis,18-01-2018
wastafel berlumut dinding yang berlumut Wastafel dibersihkan Wastafel bersih
dinding yang
berlumut sudah
dikikis
2 Ruang tindakkan: Selasa, 16-01-2018 Kamis,18-01-2018
 karton berisi sampah plastic dan  Karton sampah dibuang  Ruang tindakan Ruang tindakkan
botol-botol obat diletakkan  Mengarahkan manajer dan dibersihkan dan ditata tetap tertata dengan
disamping troly emergency perawat untuk buang sampah dengan rapi baik
 Pembuangan sampah tidak sesuai sesuai tempatnya  Sudah tersedia kapas
 Dinding ruangan tindakan banyak  Bersihkan dinding kering dan botol berisi
percikan obat  Membersihkan meja dan alcohol dengan
 Meja tempat meletakkan timbangan timbangan bayi tempatnya yang bersih
bayi kotor dan berdebu.  Lemari es dibersihkan  Korentang dan
 Timbangan bayi berdebu  Kapas harus kering dan siapkan tempatnya dibersihkan
 Lemari es kotor dan berkarat tempat alcohol  Troly emergency diatur
 Kapas masih bercampur dengan  Cuci tempat kapas sesuai standar
alcohol.  Menata troly emergency dan  Lemari es dibersihkan
 Tempat kapas berdebu bersihkan dari debu karatan tidak hlang
 Troly emergency tidak tertata  Botol tempat korentang dan
dengan baik dan berdebu. korentang dibersihkan
 Botol untuk tempat korentang
kotor,Korentang kotor
3 PICU : Selasa, 16-01-2018 Kamis,18-01-2018
 Dua Suction masih terdapat cairan  Suction dibersihkan  Semua alat medis Semua alat bersih
tubuh pasien dan tidak dibersihkan dibersihkan dan kabel obat tertata sesuai
 Lemari obat berdebu  Lemari obat dibersihkan dari digantung,alat dicas standar.
 Obat tidak sesuai standar akses debu  Lemari obat dibersihlan
 Alat monitor tidak dicas dan berdebu  Menata obat sesuai standar dan obat ditata sesuai AC belum diperbaiki
 Kabel alat monitor berserakan  Rapikan kabel monitor standar
 Lampu emergency tidak dicas dan  Bersihkan lampu emergency dan  Tempat tidur
kotor di cas dibersihkan dan pasang
 Tempat tidur pasien kotor dan  Tempat tidur dibersihkan laken.
berdebu  Wastafel dibersihkan  Wastafel dibersihkan
 Wastafel kotor  Syringe pump dibersihkan dan  AC belum diperbaiki
 Syringe pump berdebu dan kabel rapikan kabel  Kursi yang robek
berserakan  Lapor ke Logistik untuk perbaiki dikeluarkan
 AC tidak dingin AC
 Plastic kursi sudah robek  Kursi diganti
 Oksigen elektrik berdebu  Bersihkan oksigen elektrik
4 Kamar perawat : Selasa, 16-01-2018 Kamis,18-01-2018
 Dinding banyak coretan lipstick  Kamar perawat harus ditata dan Kamar perawat dirapikan Tetap rapid an bersih
 Pakaian perawat bergantungan dibersihkan dari akses debu dan ditata dengan baik
 Diatas lemari ada tumpukan barang
 Kipas angin berdebu
 Sandal berserakan
 Dinding lemari sangat kotor
5 Dapur : Selasa, 16-01-2018 Kamis,18-01-2018
 Dispenser kotor  Dispenser dibersihkan Semua peralatan rumah Bersih dan rapi
 Peralatan dan rak piring kotor  Rak piring dan peralatan tangga dan dapur
 Terdapat maks non rebreathing dibersihkan dibersihkan dan ditata
 Wastafel kotor  Wastefel dibersihkan dengan baik
 Dinding sekitar wastafel kotor  Bersihkan dinding sekitar
wastafel
  Plastic dan pakaian berserakan diatas  Pakaian dan plastic yang
meja berserakn dirapikan
6 Ruang perawatan Selasa, 16-01-2018 Kamis,18-01-2018
Bangsal BP:
 Tempat tidur pasien tidak dirapikan  Rapikan tempat tidur pasien Tempat tidur pasien rapi Tempat tidur pasien
dan banyak selimut diatas tempat  Lemari obat dibersihkan dan bersih rapi dan bersih
tidur  Botol obat yang sudah kosong
 Lemari obat berdebu dibuang
 Botol obat banyak diatas lemari obat  Spuit harus diletakkan di tempat
 Didalam kotak obat spuit tersendiri
bercampuran dengan obat minum  Lemari obat pasien harus
dan obat injeksi tercantum nama dan tanggal
 Obat pasien tidak tercantum tanggal lahir
lahir
 Lemari pasien kotor dan masih ada
sampah
7 Bangsal Diare Selasa, 16-01-2018 Selasa, 16-01-2018
 Lemari obat kotor dan berdebu bersihkan dan diatur dengan baik
 Keranjang obat kotor  Semua peralatan yang
 Banyak botol obat diatas lemari ada dibangsal diare
 Tidak terdapat 7 benar dibersihkan dan atur
 Lemari pasien kotor dan masih ada dengan baik.
sampah  7 benar dipasang di
 Inkubator kotor dan tidak ditata depan lemari obat
dengan rapi  Botol obat yang kosong
dibuang.

Ambon,19-01-2018
Kepala Bidang Keperawatan
 N.Lessy,S.Pd., M.MKes
NIP. 19670207 198803 2 017