Bandung, 17 Mei 2022

Kepada Yth.
National Course Director Interventional Cardiovascular Fellowship Training
A.Fauzi Yahya, dr., Sp. JP (K), FIHA
Di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. I Gede Sumantra, Sp. JP

Tempat/tanggal lahir : Klungkung, 07 Februari 1988
Nomor KTP : 5105030702880001
Nomor HP : 081139417117
Pekerjaan : Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah di RS Advent Bandung

Melalui surat ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti program Interventional
Cardiovascular Fellowship Training.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dengan harapan dapat diterima untuk mengikuti
program tersebut. Saya mengucapkan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Saya,

dr. I Gede Sumantra, Sp. JP

Tembusan :
1. Yth. Ketua PIKI (Dr. dr. Doni Firman, Sp. JP (K), FIHA)