PROPOSAL

KEGIATAN DONOR DARAH

“ SETETES DARAH SEJUTA HARAPAN”

5 JULI 2019

FORUM BERSAMA TATALAKSANA

(FORBEST)
PENDIDIKAN PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS I ILMU BEDAH
 FORUM BERSAMA TATALAKSANA
(FORBEST)
PENDIDIKAN PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS I ILMU BEDAH
Sekretariat: Jln. Mayjend Prof.Dr. Moestopo No.6-8 Surabaya
Telepon: 031-5501319, ext 1319

PROPOSAL
KEGIATAN DONOR DARAH
“SETETES DARAH SEJUTA HARAPAN”

1. PENDAHULUAN
Puji syukur kepada Allah SWT/Tuhan YME atas segala nikmat yang telah
diberikan kepada kita semua. Sikap empati seorang tenaga medis terutama dokter
merupakan hal yang sangat penting dalam menangani penyakit penderita, karena
dengan bersikap empati kita mempunyai kepedulian untuk merawat pasien secara
dengan sepenuh hati. Sikap empati tidak hanya mengobati fisik namun juga kejiwaan
pasien, sehingga pasien dapat tertangani secara holistik. Oleh karena itu bersikap
empati dan rasa kepedulian perlu dipupuk sejak dini dan disalurkan dengan tepat,
sesuai dengan nilai – nilai luhur dalam kehidupan sosial bermasyarakat.
Tingginya jumlah kendaraan di Indonesia terutama kendaraan roda dua dan
juga perilaku berkendara yang tidak taat terhadap peraturan lalu lintas telah
mengakibatkan seringnya terjadi kecelakaan lalu lintas. Tercatat sepanjang tahun
2013 angka kecelakaan lalu lintas mencapai 19.989 kasus, angka tersebut didominasi
oleh kendaraan roda dua. Korban jiwa akibat kecelakaan lalu lintas sepanjang tahun
2013 sejumlah 5266 jiwa mengalami penurunan 10,97% bila dibandingkan korban
jiwa sepanjang tahun 2012 sebanyak 5915 jiwa. Kecelakaan lalu lintas dapat
mengakibatkan trauma ringan, sedang, berat, dan bahkan kematian. Pada trauma
sedang hingga berat seringkali pasien mengalami perdarahan hebat yang
menyebabkan pasien banyak kehilangan darah (shock). Kondisi ini sangat berbahaya,
dan membutuhkan transfusi darah dengan segera. Namun hal ini sering terbentur
dengan minimnya persediaan darah di Unit Transfusi Darah RSUD Dr. Soetomo.
Bahkan kadang – kadang menipisnya persediaan darah di Unit Transfusi Darah
RSUD Dr. Seotomo berlangsung cukup lama.
Berkaitan dengan hal tersebut, kami dari Jaringan Solidaritas Kemanusiaan
Forum Bersama Tatalaksana yang beranggotakan PPDS – 1 Prabedah Angkatan
Juni 2019 FK UNAIR – RSUD Dr. Soetomo merasa terpanggil untuk berperan

1
 FORUM BERSAMA TATALAKSANA
(FORBEST)
PENDIDIKAN PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS I ILMU BEDAH
Sekretariat: Jln. Mayjend Prof.Dr. Moestopo No.6-8 Surabaya
Telepon: 031-5501319, ext 1319

serta dalam membantu meringankan permasalahan tersebut. Bentuk realisasi dari

peran serta ini, akan menyelenggarakan kegiatan donor darah “SETETES DARAH
SEJUTA HARAPAN”.

2. TUJUAN
Menggerakkan rasa kepedulian terhadap sesama dengan mendonorkan darah.

3. SASARAN KEGIATAN
Seluruh keluarga besar RSUD Dr. Soetomo dan masyarakat sekitar.

4. NAMA KEGIATAN
Donor darah “SETETES DARAH SEJUTA HARAPAN”

5. PELAKSANAAN
Hari / Tanggal : Jumat, 5 Juli 2019
Jam : 08.00 – 16.00 WIB
Tempat : Gedung Pusat Diagnostik Terpadu Lantai 1,
RSUD Dr. Soetomo Surabaya

6. SUSUNAN PANITIA
(Lampiran 1)

7. RINCIAN ANGGARAN DANA

(Lampiran 2)

8. RUNDOWN ACARA
(Lampiran 3)

2
 FORUM BERSAMA TATALAKSANA
(FORBEST)
PENDIDIKAN PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS I ILMU BEDAH
Sekretariat: Jln. Mayjend Prof.Dr. Moestopo No.6-8 Surabaya
Telepon: 031-5501319, ext 1319

9. PENUTUP
Besar harapan kami agar acara donor darah ini dapat berjalan dengan baik dan

lancar, untuk merealisasikan kegiatan tersebut kami memohon do’a restu dan

dukungan dari berbagai pihak. Tidak lupa kami sampaikan terima kasih kepada

seluruh pihak yang turut serta dalam rangka menyukseskan kegiatan tersebut. Semoga

kegiatan ini memberikan manfaat bagi kita dan lingkungan kita.

Surabaya, 10 Juni 2019

Ketua Panitia Sekretaris

Widhi Satrio Nugroho, drg. Anak Agung Patriana, dr.

Mengetahui,

Kepala FORBEST PPDS -1 Ilmu Bedah

Prof. Dr, David S. Perdanakusuma, dr., Sp.BP-RE(K)

3
 FORUM BERSAMA TATALAKSANA
(FORBEST)
PENDIDIKAN PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS I ILMU BEDAH
Sekretariat: Jln. Mayjend Prof.Dr. Moestopo No.6-8 Surabaya
Telepon: 031-5501319, ext 1319

Lampiran 1

SUSUNAN PANITIA
KEGIATAN DONOR DARAH
“SETETES DARAH SEJUTA HARAPAN”

Pelindung
Direktur Utama RSUD Dr. Soetomo : Dr. Joni Wahyuhadi, dr., Sp.BS(K)

Direktur Penunjang Medik : Dr. Hendrian D. Soebagjo, dr., Sp.M(K)

Direktur Umum dan Keuangan : Endang Damayanti, dr., M.Mkes., M.Hum

Direktur Pelayanan Medik dan

Keperawatan : Anang Endaryanto, dr., Sp.A(K)

Direktur Pendidikan Profesi dan

Penelitian : Prof. Dr. Cita Rosita Sigit Prakoeswa, dr.,

Sp.KK(K)., FINASDV., FAADV

Penasehat
Kepala IRD RSUD Dr. Soetomo : I.G.B. Adria Hariastawa, dr., Sp.B, Sp.BA(K)

Penanggung Jawab
Kepala FORBEST : Prof. Dr. David S. Perdanakusuma, dr.,
Sp.BP–RE(K)

Ketua : Widhi Satrio Nugroho, drg

Wakil Ketua : Burhan Husein, dr

4
 FORUM BERSAMA TATALAKSANA
(FORBEST)
PENDIDIKAN PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS I ILMU BEDAH
Sekretariat: Jln. Mayjend Prof.Dr. Moestopo No.6-8 Surabaya
Telepon: 031-5501319, ext 1319

Sekretaris : 1. Santi, dr.

2. Anak Agung Patriana, dr.

Bendahara : 1. Annete Nabila, drg.

2. Desraini Inhardini, dr.

Sie Acara : 1. Furqan Hidayatullah, dr.

2. Dyandri Yogi A, dr.
3. Ageng Budiananti, dr.
4. Achmad Aulia Rachman, dr.
5. Hana Ranu Herjuna, dr.
6. Dimas Aditya, dr.

Sie Humas & Perijinan : 1. Mika Kresna, dr.

2. Radin Hardika Kamal, dr.
3. Ahmad Maliki, dr.
4. Mario Hendri, dr.

Sie Perlengkapan : 1. Ferdian Rizqy, drg.

2. M Rifqi Farizan, dr.
3. Ferry Rusdiansaputra, dr.
4. Yohannes Apriyanto, dr.
5. Ghazian Aldi, dr.
6. Mukhlis Aziz, dr.

5
 FORUM BERSAMA TATALAKSANA
(FORBEST)
PENDIDIKAN PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS I ILMU BEDAH
Sekretariat: Jln. Mayjend Prof.Dr. Moestopo No.6-8 Surabaya
Telepon: 031-5501319, ext 1319

Sie Dana dan Usaha 1. Tiara Amanna, dr.

2. Mohammad Maksum Zainuri, dr.
3. Aisyah Dewi Setyaningrum, dr.
4. Daud Yudhistira, dr.
5. Ahmad Zaki Sukma, dr.
6. Ade Anugrah, dr.

Sie Publikasi dan Dokumentasi 1. Krisna Rangga, dr.

2. Dimas Adi, dr.
3. Erwin Kurniawan, dr.
4. Komang Aditya, dr.
5. Ahmad Nurfakhri, dr.

Sie Konsumsi : 1. Inomy Claudia, dr.

2. Jeni Lolo Allo, drg.
3. Rizqi Meizikri, dr.
4. Florensius Ginting, dr.
5. Gulyawan Rooseno, dr.

Sie Souvenir : 1. Endang Pati Broto, dr.

2. Rizki Effendi, dr.

3. Shaleh bin Muhammad Drehem, dr.
4. Zulafayandi Pawanis, dr.

6
 FORUM BERSAMA TATALAKSANA
(FORBEST)
PENDIDIKAN PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS I ILMU BEDAH
Sekretariat: Jln. Mayjend Prof.Dr. Moestopo No.6-8 Surabaya
Telepon: 031-5501319, ext 1319

Lampiran 2

RINCIAN ANGGARAN DANA

KEGIATAN DONOR DARAH
“SETETES DARAH SEJUTA HARAPAN”

PENGELUARAN DANA

ITEM JUMLAH

Sie Sekretariat

Proposal 50 eksemplar Rp. 400.000

Amplop 1 pack Rp. 40.000

Tinta printer Rp. 300.000

Kertas HVS 70 gram 1 rim Rp. 50.000

Map 50 buah Rp. 150.000

Lain – lain Rp. 200.000

Sie Publikasi dan Dokumentasi

Poster 100 lembar + Banner 3 buah + Spanduk 3 buah Rp. 2.500.000

Lain – lain Rp. 500.000

Sie Perlengkapan

Sewa LCD dan screen Rp. 500.000

Sewa sekat Rp. 750.000

Sewa bed Rp. 1.000.000

7
 FORUM BERSAMA TATALAKSANA
(FORBEST)
PENDIDIKAN PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS I ILMU BEDAH
Sekretariat: Jln. Mayjend Prof.Dr. Moestopo No.6-8 Surabaya
Telepon: 031-5501319, ext 1319

ITEM JUMLAH

Sewa wireless mic Rp. 300.000

Lain – lain Rp. 500.000

Sie Konsumsi

Nasi kotak pendonor 300 pax Rp. 7.500.000

Nasi kotak panitia 40 pax Rp. 1.000.000

Aqua gelas 15 dos Rp. 525.000

Konsumsi petugas bank darah Rp. 500.000

Lain – lain Rp. 500.000

Sie Acara

Tas souvenir 300 buah Rp. 9.000.000

Tas kain 20 pack Rp. 1.000.000

Pin panitia 40 buah Rp. 400.000

Lain – lain Rp. 1.000.000

TOTAL Rp. 28.615.000

8
 FORUM BERSAMA TATALAKSANA
(FORBEST)
PENDIDIKAN PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS I ILMU BEDAH
Sekretariat: Jln. Mayjend Prof.Dr. Moestopo No.6-8 Surabaya
Telepon: 031-5501319, ext 1319

Lampiran 3

RUNDOWN ACARA
KEGIATAN DONOR DARAH
“SETETES DARAH SEJUTA HARAPAN”
Jumat, 5 Juli 2019

PENANGGUNG
WAKTU ACARA
JAWAB

08.00-08.15 Sambutan oleh Ketua Panitia Widhi Satrio Nugroho,

drg.
Sambutan oleh Ketua
Prof. Dr. David S.
FORBEST PPDS-1 Ilmu Bedah
08.15-08.30 Perdanakusuma, dr.,
FK UNAIR - RSUD Dr.
Pembukaan Sp.BP–RE(K)
Soetomo Surabaya

Sambutan oleh Kepala Instalasi

Betty Agustina
08.30-08.45 Transfusi Darah RSUD Dr.
Tambunan, dr., Sp.PK(K)
Soetomo Surabaya

Registrasi, mengisi form donor Panitia

08.45-13.30 Registrasi darah (baru/lama), skrinning
peserta donor

 Pengambilan darah  Panitia

Pengambilan
09.00–15.30  Pendataan akhir  Petugas Bank Darah
donor darah
 Pemberian bingkisan RSUD Dr. Soetomo

15.30-16.00 Penutup Laporan Kegiatan Panitia

9
 FORUM BERSAMA TATALAKSANA
(FORBEST)
PENDIDIKAN PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS I ILMU BEDAH
Sekretariat: Jln. Mayjend Prof.Dr. Moestopo No.6-8 Surabaya
Telepon: 031-5501319, ext 1319

FORMULIR KESEDIAAN DONATUR

Setelah membaca proposal tersebut, maka kami bersedia untuk berpartisapasi sebagai
donatur dalam Kegiatan Donor Darah “” pada tanggal 26 Juni 2019. Kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama Instansi/ Perusahaan :

Alamat :

No. Telepon :

Email :

Jumlah Partisipasi : Rp.

Terbilang (…………………………………………………)
Cara Pembayaran : Transfer Rekening
Bank BNI
No. Rekening : 0221787314
Atas Nama : Annete Nabila

Demikian formulir kesediaan donatur ini kami isi dengan sebenar – benarnya, dan
pembayaran akan kami lakukan selambat – lambatnya tanggal 30 Juni 2019.

Surabaya, 2019
Hormat Kami,

(………………………..………..)
Nama/ Jabatan

Setelah diisi mohon formulir ini dikirimkan melalui :

(WhatsApp) 082143128685 / e-mail: annetenabila@gmail.com

10