SUMPAH/JANJI KARYAWAN

UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
JABATAN :
ADALAH KARYAWAN RSIA PURI BETIK HATI MENYATAKAN :
BERJANJI DENGAN MENGANGKAT SUMPAH AKAN MERAHASIAKAN
SEGALA HAL TENTANG INFORMASI MEDIS/ KESEHATAN PASIEN RSIA PURI
BETIK HATI YANG TERTULIS DIDALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN
YANG SAYA KELOLA.
JANJI KERAHASIAAN INI TETAP AKAN SAYA PEGANG BAIK SELAMA SAYA
MASIH BEKERJA DI RSIA PURI BETIK HATI MAUPUN SETELAH SAYA
KELUAR ATAU BERHENTI BEKERJA.

BANDAR LAMPUNG, MARET 2016

SAYA YANG BERJANJI

( )

SAKSI I : SAKSI II :

TTD TTD

( ) ( )
 LAFAL SUMPAH JABATAN PENGELOLA REKAM MEDIS
RSIA PURI BETIK HATI

DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH,

1. BAHWA SAYA AKAN MEMBAKTIKAN TUGAS SAYA GUNA
KEPENTINGAN PASIEN ATAU KELUARGA PASIEN TERUTAMA DALAM
BIDANG REKAM MEDIS
2. BAHWA SAYA AKAN MENJALANKAN TUGAS DENGAN SEBAIK-
BAIKNYA SESUAI DENGAN PROSEDUR DI LINGKUNGAN KERJA
REKAM MEDIS
3. BAHWA SAYA AKAN MERAHASIAKAN DAN MENJAGA SEGALA
SESUATU HAL YANG SAYA KETAHUI TENTANG INFORMASI
MEDIS/KESEHATAN PASIEN YANG TERTULIS DALAM BERKAS REKAM
MEDIS PASIEN BAIK SECARA LANGSUNG MAUPUN TIDAK
LANGSUNG, TIDAK AKAN MEMBERI ATAU MENYANGGUPI
INFORMASI SECARA LENGKAP ATAU SEBAGIAN TENTANG HAL-HAL
YANG BERKAITAN DENGAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB SAYA
KEPADA PIHAK YANG TIDAK BERHAK.
4. SEKALIPUN MENDAPAT ANCAMAN, SAYA TIDAK AKAN
MEMERGUNAKAN PENGETAHUAN REKAM MEDIS UNTUK SESUATU
YANG BERTENTANGAN DENGAN HUKUM KEMANUSIAAN
5. SAYA IKRARKAN JANJI INI DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH DAN
PENUH KEIKLASAN

Demikian berita acara pengambilan sumpah/janji petugas rekam medis ini di buat dengan
sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
 BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN
PENGELOLA REKAM MEDIS

PADA HARI INI ………… TANGGAL ………. TAHUN 2016, SAYA DIREKTUR
RSIA PURI BETIK HATI, TELAH MENGAMBIL SUMPAH JABATAN PARA
PENGELOLA BERKAS REKAM MEDIS RSIA PURI BETIK HATI UNTUK
MENJAGA KERAHASIAAN DARI SEMUA INFORMASI MEDIS/KESEHATAN
YANG TERTULIS DALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN.
PENGAMBILAN SUMPAH DILAKUKAN SECARA ISLAM DAN DIHADIRI OLEH
BEBERAPA ORANG SAKSI.

Bandar Lampung, Maret 2016

DIREKTUR RSIA PURI BETIK HATI

dr. M. Iqbal, Sp.A

SAKSI SAKSI :

TTD TTD TTD

( ) ( ) ( )
 PEJABAT YANG MENGAMBIL SUMPAH

ROHANIAWAN

Subroto, SE

WADIR PENUNJANG MEDIS KABAG PERSONALIA

dr. Chinta Ariestassia, MMRS Mujirah, S.Kom

MENGETAHUI
Direktur RSIA PURI BETIK HATI

dr. M. Iqbal, Sp.A

DAFTAR NAMA KARYAWAN REKAM MEDIS YANG MENGANGKAT SUMPAH

TANDA
NO NAMA NIP JABATAN AGAMA
TANGAN
1 AHMAD PUTRA 199013004 KOOR. REKAM ISLAM
DHARMA MEDIS
2 MARIA ULFA 199304027 PENDAFTARAN ISLAM
3 TRI WAHYUNI 197713001 PENDAFTARAN ISLAM
4 TRY ISRAWATI 198313002 PENDAFTARAN ISLAM
5 TRI HANDAYANI 199404019 PENDAFTARAN ISLAM
6 ERNI SUPIATI 199004018 PENDAFTARAN ISLAM
7 LINDA PUSPITA 199504025 PENDAFTARAN ISLAM
8 PARSIYEM 199104010 ANALISIS RM ISLAM
9 NOVIANTI 199104012 ANALISIS RM ISLAM

Bandar Lampung, 30 Maret 2016

 TATA UPACARA
SUMPAH JABATAN KARYAWAN REKAM MEDIS
RSIA PURI BETIK HATI
BANDAR LAMPUNG
TANGGAL : 30 MARET 2016

NO JAM KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

1 14.00 Persiapan 1. Petugas yang akan diangkat Bila lebih dari
sumpah dipersiapkan satu orang,
2. Undangan/saksi memasuki barisan
ruangan dan menempati tempat berbanjar/bersap.
yang telah ditentukan Pejabat yang
3. Ketua rohaniawan menempatkan ditunjuk
diri dibelakang barisan petugas mengambil
yang akan diangkat sumpah sumpah adalah
dengan membawa kitab suci rohaniawan.
14.15 Pelaksanaan 1. Petugas yang akan diangkat Diawali dengan
sumpah dipersiapkan kata-kata : ikuti
2. Pejabat yang ditunjuk untuk kata-kata saya,
mengambil sumpah memulai demi Allah saya
pelaksanaan sumpah bersumpah..dsb
3. Pembacaan teks sumpah Dilakukan
dibacakan oleh pejabat yang dengan tertib dan
ditunjuk diikuti oleh seluruh hikmat
petugas yang disumpah
4. Penanda tanganan berita acara
5. Ucapan selamat
14.30 Penutup Acara pengambilan sumpah selesai