FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI USIA 0-5 BULAN

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS TAMAN MATARU

PROVINSI NTT
KABUPATEN ALOR
PUSKESMAS/KECAMATAN TAMAN MATARU/MATARU
BULAN MEI
TAHUN 2018

PEMBERIAN ASI PADA BAYI 0-5 BULAN

NO POSYANDU/DESA KETERANGAN
V X A
1 DESA TAMAN MATARU
Posyandu Legiman - - -
Posyandu Lomataha 3 - -
2 DESA MATARU TIMUR
Posyandu Bagalbui - - -
Posyandu Fuihieng 2 - 1
3 DESA MATARU UTARA
Posyandu Talawa - - 1
Posyandu Kilakawada - - -
Posyandu Bunggeta 2 - 1
Posyandu Tukmasang 1 - 1
Posyandu Puncak 2 - 1
Posyandu Kewai - - -
4 DESA MATARU BARAT
Posyandu Rumalelang 4 - 3
Posyandu Kamalelang 2 - 1

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Taman Mataru Pengelola Gizi Puskesmas Taman Mataru

Lasarus D. Atamou,S.Kep.Ns Chalvin Reza Loak,A.Md.Gz

NIP.19900120 201503 1 001
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENIMBANGAN DI PUSKESMAS DAN JARINGNYA
BULAN MEI TAHUN 2018 PUSKESMAS TAMAN MATARU

Desa Taman Desa Mataru

Mataru Utara Mataru Barat Total
No Elemen Data Mataru Timur

L P L P L P L P L P L+P
I Jumlah Posyandu : 2 2 6 2 12
a. Ada 2 2 6 2 12
b. Lapor 2 2 6 2 12
II Jumlah Kader : 1 9 0 10 2 28 2 8 5 55 60
a. Ada 1 9 0 10 2 28 2 8 5 55 60
b. Aktif 1 9 0 10 2 28 2 8 5 55 60
3 Balita yang ada (S) : 51 48 59 66 96 90 80 88 286 292 578
0 - 5 bulan 5 6 7 7 8 5 6 8 26 26 52
6 - 11 bulan 8 7 8 10 9 9 9 12 34 38 72
12 - 23 bulan 12 11 15 19 19 21 31 32 77 83 160
24 -59 bulan 26 24 29 30 60 55 34 36 149 145 294
4 Jlh Balita Terdaftar & Punya KMS/buku KIA (K) : 51 48 59 66 96 90 80 88 286 292 578
0 - 5 bulan 5 6 7 7 8 5 6 8 26 26 52
6 - 11 bulan 8 7 8 10 9 9 9 12 34 38 72
12 - 23 bulan 12 11 15 19 19 21 31 32 77 83 160
24 -59 bulan 26 24 29 30 60 55 34 36 149 145 294
3 Jlh Balita yang Ditimbang (D) : 42 37 37 42 64 67 32 40 175 186 361
0 - 5 bulan 3 2 4 5 8 5 3 3 18 15 33
6 - 11 bulan 8 6 6 5 9 9 4 5 27 25 52
12 - 23 bulan 8 7 9 10 19 21 11 13 47 51 98
24 -59 bulan 23 22 18 22 28 32 14 19 83 95 178
II Hasil penimbangan :
1 Balita yang BB Naik (N) : 31 33 29 34 55 57 26 31 141 155 296
0 - 5 bulan 3 2 3 3 6 3 2 2 14 10 24
6 - 11 bulan 6 5 3 2 7 8 4 4 20 19 39
12 - 23 bulan 4 6 7 8 17 17 9 9 37 40 77
24 -59 bulan 18 20 16 21 25 29 11 16 70 86 156
2 Balita yang tidak naik (T) : 11 4 8 8 9 10 6 9 34 31 65
0 - 5 bulan 0 0 1 2 2 2 1 1 4 5 9
6 - 11 bulan 2 1 3 3 2 1 0 1 7 6 13
12 - 23 bulan 4 1 2 2 2 4 2 4 10 11 21
24 -59 bulan 5 2 2 1 3 3 3 3 13 9 22
3 Balita yang tidak naik 2 kali berturut-turut (2T): 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Balita Bawah Garis Merah (BGM) : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Balita ditimbang bulan ini tidak hadir bulan lalu (O) :

5 6 6 9 8 13 7 9 26 37 63
0 - 5 bulan 1 2 1 1 2 2 2 3 6 8 14
6 - 11 bulan 1 1 0 2 3 2 2 2 6 7 13
12 - 23 bulan 2 2 2 4 2 4 1 3 7 13 20
24 -59 bulan 1 1 3 2 1 5 2 1 7 9 16
6 Balita yang baru hadir bulan ini (B) : 0 0 0 3 0 1 0 0 0 4 4
0 - 5 bulan 0 0 0 3 0 1 0 0 0 4 4
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
III Status Gizi (Konfirmasi BGM & 2 T /yang di
a. identifikasi bermasalah)berat badan menurut tinggi
Status Gizi berdasarkan
badan :
1 Kurus/Gizi kurang (BB/TB) 7 2 6 5 4 2 3 6 20 15 35
0 - 5 bulan 0 0 1 1 0 0 1 1 2 2 4
6 - 11 bulan 1 1 2 2 1 0 0 0 4 3 7
12 - 23 bulan 3 0 1 1 1 1 1 3 6 5 11
24 -59 bulan 3 1 2 1 2 1 1 2 8 5 13
2 Sangat Kurus/Gizi buruk : (BB/TB)
a. Baru : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Kumulatif sampai bulan ini : 4 1 2 3 5 8 3 3 14 15 29
0 - 5 bulan 0 0 0 1 2 2 0 0 2 3 5
6 - 11 bulan 1 0 1 1 1 1 0 1 3 3 6
12 - 23 bulan 1 0 1 1 1 3 1 1 4 5 9
24 -59 bulan 2 1 0 0 1 2 2 1 5 4 9
3 Gizi Lebih (B+) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Gizi Baik (B) 31 33 29 34 55 57 26 31 141 155 296
0 - 5 bulan 3 2 3 3 6 3 2 2 14 10 24
6 - 11 bulan 6 5 3 2 7 8 4 4 20 19 39
12 - 23 bulan 4 6 7 8 17 17 9 9 37 40 77
24 -59 bulan 18 20 16 21 25 29 11 16 70 86 156

b. Status Gizi berdasarkan indikator Tinggi Badan

menurut Umur(TB/U) :

1 Pendek (TB/U) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sangat Pendek (TB/U) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Normal 31 33 29 34 55 57 26 31 141 155 296
4 Tinggi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IV Penanganan Gizi Kurang dan Gizi Buruk

1 Gizi Kurang yang ditangani

a. Konseling/Penyuluhan saja 7 2 6 5 3 2 3 6 19 15 34
b. Diberi PMT Pemulihan 7 2 6 5 3 2 3 6 19 15 34
2 Gizi Buruk yang mendapat perawatan
Baru : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Rawat Inap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Rawat Jalan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lama : 4 1 4 4 10 12 9 7 27 24 51
a. Rawat Inap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Rawat Jalan 4 1 2 3 5 8 3 3 14 15 29
3 Kasus Gizi Buruk Yang Meninggal : 0 0 2 1 5 4 6 4 13 9 22
Bulan ini : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kumulatif s/d bulan lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V Pemberian ASI Eksklusif (0-6) 0 0 2 1 5 4 6 4 13 9 22
1 Eksklusif (√) 0 0 1 1 3 2 4 2 8 5 13
2 Tidak Eksklusi (X) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Tidak hadir (A) 0 0 1 0 2 2 2 2 5 4 9
VI Vitamin A : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 12 - 59 blan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Yang Melapor

Kepala Puskesmas Taman Mataru

Lasarus D Atamou.S.Kep.Ns Chalvin Reza Loak,A.Md.Gz

NIP.19900120 201503 1 001
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI USIA 0-5 BULAN
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS TAMAN MATARU

PROVINSI : NTT
KABUPATEN : ALOR
PUSKESMAS/KECAMATAN : TAMAN MATARU/MATARU
BULAN :
TAHUN : 2019

PEMBERIAN ASI PADA BAYI 0-5 BULAN

NO POSYANDU/DESA KETERANGAN
V X A
1 DESA TAMAN MATARU
Posyandu Legiman
Posyandu Lomataha
2 DESA MATARU TIMUR
Posyandu Bagalbui
Posyandu Fuihieng
3 DESA MATARU UTARA
Posyandu Talawa
Posyandu Kilakawada
Posyandu Bunggeta
Posyandu Tukmasang
Posyandu Puncak
Posyandu Kewai
4 DESA MATARU BARAT
Posyandu Rumalelang
Posyandu Kamalelang

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Taman Mataru Pengelola Gizi Puskesmas Taman Mataru

Lasarus D. Atamou,S.Kep.Ns Chalvin Reza Loak,A.Md.Gz

NIP.19900120 201503 1 001
 FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI USIA 0-5 BULAN DI POSYANDU

PROVINSI : NTT
KABUPATEN/KOTA : A LO R BULAN :
PUSKESMAS/KECAMATAN : TAMAN MATARU/MATARU TAHUN : 2018

UMUR BAYI (BULAN)

NO NAMA ANAK/BAYI
0 1 2 3 4 5
I DESA TAMAN MATARU
POSY. LEGIMAN

POSY. LOMATAHA

II DESA MATARU TIMUR

POSY. BAGALBUI

POSY. FUIHIENG

III DESA MATARU UTARA

POSY. TALAWA
 POSY. KILAKAWADA

POSY. BUNGGETA

POSY. TUKMASANG

POSY. PUNCAK

POSY. KEWAI

IV DESA MATARU BARAT

POSY. KAMALELANG
 POSY. RUMALELANG

Keterangan :
Formulir ini merupakan alat bantu mencatat pemberia ASI berdasarkan catatan yang terdapat
pada KMS seluruh Bayi usia 0-5 Bulan yang ada di Posyandu.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Taman Mataru Pengelola Gizi Puskesmas Taman Mataru

Lasarus D. Atamou,S.Kep.Ns Chalvin Reza Loak,A.Md.Gz

NIP. 19900120 201503 1 001