DOKUMEN ASSESMEN

ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

Nama Siswa : .......................................................

Tempat Lahir : .......................................................

Tanggal Lahir : .......................................................

Kelas : .......................................................

SLB PGRI KARYA WINAYA PAMANUKAN

Jl. Rancasari Pamanukan RT. 11 RW. 04 Desa Rancasari Kec. Pamanukan
Kabupaten. Subang
E-mail: slbpgri_kw@yahoo.com
A. ACTIVITY DAILY LIVING SKILL (KEMAMPUAN HIDUP SEHARI-HARI)

Pelaksanaan Assesmen:

Hari : ................ Tanggal : ................... Bulan : ............................ Tahun: .......................

Assesor : ........................................................ Tanda Tangan Assesor: ............................

Petunjuk pengisian pada kolom angka

Berikan tanda checklish pada:
Angka 2 jika peserta didik dapat melakukan sendiri
Angka 1 jika peserta didik dapat melakukan dengan bantuan
Angka 0 jika peserta didik tidak dapat melakukan

Hasil
No Kemampuan
2 1 0
Pekerjaan yang Berkaitan dengan Tangan
1 Memegang uang
2 Memegang pensil
3 Membuka buku
4 Memegang sendok makan
5 Memegang gelas minum
6 Memegang sikat gigi
7 Meremas-remas jari tangan
8 Menekan-nekan benda/meja dengan jari tangan

Fungsi Keseimbangan
1 Mengangkat satu kaki secara bergantian selama 10 detik
2 Mengangkat dua tangan ke samping/depan/belakang
3 Gerak bola mata

Kemampuan Penginderaan
1 Reaksi terhadap sentuhan
2 Daya penciuman
Daya pendengaran
- Dapat medengar percakapan pada jarak ½ meter
- Dapat mendengar percakapan pada jarak 1 meter
- Dapat mendengar percakapan pada jarak 2 meter
Daya penglihatan
- Dapat melihat benda pada jarak ½ meter
- Dapat melihat benda pada jarak 1 meter
- Dapat melihat benda pada jarak 2 meter

Kemampuan Makan
1 Makan dengan menggunakan tangan
2 Makan dengan menggunakan sendok
3 Menuangkan air ke gelas
4 Minum dengan gelas
5 Minum dengan sedotan

Kemampuan Berpakaian
1 Memakai celana dalam
2 Memakai celana pendek
3 Memakai celana panjang
4 Memkai ikat pinggang
5 Memakai rok
6 Memakai kaos singlet
7 Memakai kaos oblong
8 Memakai baju berkancing
9 Memakai bando (wanita)
10 Memakai Bra ( wanita yang sudah dewasa)
11 Memakai kaos kaki
12 Memakai sepatu tanpa tali
13 Memakai sepatu dengan tali

Kemampuan Mengurus Diri

1 Membuang ingus
2 Mencuci tangan
3 Mencuci muka
4 Mencuci diri setelah biang air kecil
5 Mencuci diri setelah buang air besar
6 Mandi dengan sabun
7 Menggosok gigi
8 Membersihkan rambut/keramas
9 Menyisir rambut
10 Membersihkan kuku
11 Menggunting kuku
12 Memakai deodoran/minyak wangi
13 Memakai pembalut (wanita dewasa)

Kemampuan Komunikasi
1 Berbahasa lisan
2 Membaca simbol khusus seperti WC, L/P, dll
 3 Menggunakan telepon
4 Mengucapkan salam
5 Menjawab salam
6 Menyebutkan nama sendiri
7 Menerima pesan
8 Menyampaikan pesan
9 Menceritakan pengalaman sendiri
Kemampuan Kegiatan Secara Ganda
1 Membuka dan menutup pintu
2 Membuka dan menutup jendela
3 Membuka dan menutup kulkas
4 Memindahkan barang berdasarkan perintah
5 Mengambil barang berdasarkan perintah
6 Mengikat dengan tali
7 Memotong sayuran (untuk peserta didik dewasa)
8 Mencuci beras (untuk peserta didik dewasa)
9 Mencuci baju (untuk peserta didik dewasa)
10 Mencuci piring (untuk peserta didik dewasa)
11 Mengepel lantai
12 Mengelap meja
13 Mengelap kaca

REKAPITULASI HASIL KEMAMPUAN ADL

No Jenis Kegiatan ∑ (2) ∑ (1) ∑ (0)
Pekerjaan yang berkaitan dengan tangan
Fungsi keseimbangan
Kemampuan penginderaan
Kemampuan makan
Kemampuan berpakaian
Kemampuan mengurus diri
Kemampuan komunikasi
Kemampuan kegiatan ganda
JUMLAH TOTAL

B. FINE MOTOR SKILL (KEMAMPUAN MOTORIK HALUS)

Pelaksanaan Assesmen:
Hari : ................ Tanggal : ................... Bulan : ............................ Tahun: .......................
Assesor : ........................................................ Tanda Tangan Assesor: ............................

Petunjuk pengisian pada kolom angka:

Berikan tanda checklish pada:
Angka 2 jika peserta didik dapat melakukan sendiri
Angka 1 jika peserta didik dapat melakukan dengan bantuan
Angka 0 jika peserta didik tidak dapat melakukan

Hasil
No Kemampuan
2 1 0
1 Menelusuri garis lurus dengan pensil
2 Menelusuri garis gelombang dengan pensil
3 Menelusuri garis zigzag dengan pensil
4 Menelusuri garis spiral dengan pensil
5 Menyalin bentuk lingkaran
6 Menyalin bentuk segitiga
7 Menyalin bentuk kotak
8 Menyalin beberapa huruf vokal
9 Menyalin beberapa huruf konsonan
10 Menggambar obyek tubuh: mata, telinga, hidung dll
11 Melipat kertas
12 Menggunting kertas dengan bantuan garis
13 Menggunting kertas tanpa bantuan garis
14 Membuat untaian dengan manik-manik
15 Mewarnai benda/gambar

C. GROSS MOTOR SKILL (KEMAMPUAN MOTORIK KASAR)

Pelaksanaan Assesmen:
Hari : ................ Tanggal : ................... Bulan : ............................ Tahun: .......................
Assesor : ........................................................ Tanda Tangan Assesor: ............................

Petunjuk pengisian pada kolom angka:

Berikan tanda checklish pada:
Angka 2 jika peserta didik dapat melakukan sendiri
Angka 1 jika peserta didik dapat melakukan dengan bantuan
Angka 0 jika peserta didik tidak dapat melakukan

Hasil
No Kemampuan
2 1 0
1 Menendang bola
2 Melempar bola
3 Menagkap bola
4 Berjalan dari satu tempat ke tempat lain
5 Buang air kecil ke WC
6 Buang air besar ke WC
7 Meloncat ke depan satu kaki
8 Meloncat ke depan dua kaki
9 Naik kendaraan
10 Turun dari kendaraan
11 Berlari
12 Jalan jinjit

D. SOCIAL SKILL (KEMAMPUAN SOSIAL)

Pelaksanaan Assesmen:
Hari : ................ Tanggal : ................... Bulan : ............................ Tahun: .......................
Assesor : ........................................................ Tanda Tangan Assesor: ............................

Petunjuk pengisian:
Berikan tanda checklish pada kolom HASIL sesuai kondisi riil peserta didik.

Hasil
Bisa/
No Kemampuan
Ya/ Tidak
Mampu
Penyesuaian sosial
1 Mentaati tata tertib sekolah
2 Mentaati guru
3 Dapat menerima saran teman/guru
4 Dapat menagkap perintah
5 Tidak cepat marah bila permintaannya tertunda pemenuhannya
6 Memberi sebagian miliknya kepada teman (misalnya makanan)
7 Suka menolong teman
8 Mudah bergaul
9 Dapat mengungkapkan perasaan dengan bahasa sendiri
10 Berani melakukan sendiri tugas
Sosialisasi
1 Bekerjasama dengan teman
2 Mengikuti upacara bendera
3 Mengikuti kegiatan pramuka
4 Mengikuti kegiatan kesenian
5 Mengikuti kegiatan olahraga
6 Tidak memiliki musuh

Aspek tingkah laku

1 Kemauan untuk ikut kegiatan sekolah
2 Keaktifan saat belajar di kelas
3 Senang bermain sendiri
4 Suka pergi tanpa pamit kkepada guru
5 Suka merusak barang
6 Suka menyakiti teman
7 Membeo/berbicara sendiri
8 Suka berbohong, membual,
9 Suka mengumpulkan barang bekas tanpa tujuan
10 Bila marah suka menimbulkan gerakan yang membahayakan
teman
11 Perasaan takut yang berlebihan
12 Suka mengisap jari
13 Suka mengganggu orang lain dengan cara mencubit, menolok-
olok dll.
14 Suka mengambil barang milik temannya

REKAPITULASI HASIL KEMAMPUAN SOSIAL

No Jenis Kegiatan ∑ (Ya/bisa/mampu) ∑ (tidak)
1 Penyesuaian sosial
2 Sosialisasi
3 Aspek tingkah laku
JUMLAH TOTAL