SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Memberikan kuasa penuh kepada :

Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Untuk mengurus Perubahan data pada BPJS Kesehatan.

Dengan demikian surat kuasa ini saya buat sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan dengan
kesadaran pribadi. Semoga surat ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,