SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Rahmawaty
Tempat, Tanggal lahir : Busung Biu, 11 Januari 1970
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Merpati Gg. V No. 5, Kelurahan Tegal Kertha,
Kecamatan Denpasar Barat

Memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : Rohumaniora Bumantari

Tempat, Tanggal lahir : Denpasar, 14 April 1994
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Jl. Merpati Gg. V No. 5, Kelurahan Tegal Kertha,
Kecamatan Denpasar Barat

Untuk mengurus Perubahan data pada BPJS Kesehatan.

Dengan demikian surat kuasa ini saya buat sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan dengan
kesadaran pribadi. Semoga surat ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, Juni 2022

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Rohumaniora Bumantari Hj. Rahmawaty