SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bahrudin Nada Munadi
Tempat / Tanggal Lahir : Banyumas, 19 Maret 1972
NIK : 3510211903720003
Pekerjaan : Pelaut
Alamat : Dsn. Curugawu Rt 03 Rw 05 Ds. Pandansari Kec, Ajibarang Kab. Banyumas
Jawa Tengah

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada:
Nama : Yeni Hariani Hamid
Tempat / Tanggal Lahir : Ponorogo, 12 Juli 1978
NIK : 3510215207780003
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Curugawu Rt 03 Rw 05 Ds. Pandansari Kec, Ajibarang Kab. Banyumas
Jawa Tengah

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Untuk mengambil Paspor atas nama Bahrudin Nada Munadi serta menandatangani semua dokumen
yang berkaitan dengan pengambilan paspor di Mall Pelayanan Publik Purbalingga.
Segala akibat dan hal-hal yang diakibatkan oleh pelimpahan wewenang ini menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya sebagai pemberi kuasa.
Demikian surat kuasa ini saya perbuat dengan sebenar–benarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta tanpa adanya unsur paksaan dari siapapun, untuk bisa dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banyumas, 14 April 2024

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(Bahrudin Nada Munadi) (Yeni Hariani Hamid)