SURAT PERJANJIAN

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iriani Binti Suriani

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Guha Rt.02 Kec. Batumandi Kab. Balangan

Bersamaan dengan ini berkeingin meminta Fotocopy KTP atas yang bersangkutan :

Nama : Samsu Rahman Bin Suberi

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Alamat : Desa Guha Rt.02 Kec. Batumandi Kab. Balangan

Nama : Yuliana Binti Ardiansyah

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Guha Rt.02 Kec. Batumandi Kab. Balangan

KTP yang bersangkutan akan kami pergunakan 1 kali sebagai persyaratan meminta bantuan pembuatan
Kurungan Ayam. Jika Seandainya dikemudian hari KTP yang bersangkutan di gunakan kembali maka
kami bertanggung jawab di muka Hukum dan bersedia di tuntut menyalah gunakan KTP yang
bersangkutan.

Demikian surat ini dibuat atas kesepakatan bersama, dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pihak Peminta, Pihak Pemberi,

(Iriani binti Suriani) (Samsu Rahman bin Suberi) (Yuliana binti Ardiansyah)