SEMARANG JAWA

PEMERINTAH PROVINSI – 50138TENGAH

BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
JL. A. YANI NO. 160 TELP (024) 8454990 FAX. (024)
8414205,8313122
PERSYARATAN PENCAIRAN DANA HIBAH
BIDANG SOSIAL KEMASYARAKATAN
TAHUN ANGGARAN 2021

NAMA LEMBAGA / ORGANISASI : DPD MAHASISWA PANCASILA JAWA TENGAH

NAMA KETUA : H. Ahmad Ridwan, SE, MM.
NO HP/ TLP :
ALAMAT : Jl. Gang II Kel. Gondoriyo Kec. Ngaliyan Kota
Semarang

TIDAK
NO URAIAN ADA
ADA
SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA KEPADA
1. GUBERNUR JAWA TENGAH UP. KEPALA BIRO KEUANGAN
SETDA PROV. JATENG
PENGANTAR / REKOMENDASI PENCAIRAN ( YANG
2. MEMBUAT BADAN KESBANGPOL PROVINSI JAWA TENGAH
SELAKU PD PENGAMPU )
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH BERMATERAI CUKUP
3.
(RANGKAP 4)
RENCANA PENGGUNAAN DANA SESUAI DENGAN NOMINAL
4.
YANG DIDAPATKAN (RANGKAP 4)
FOTOCOPY BUKU REKENING BANK JATENG YANG MASIH
5.
AKTIF (RANGKAP 4)
6. FOTOCOPY KTP KETUA LEMBAGA (RANGKAP 4)

7. FOTOCOPY KTP BENDAHARA LEMBAGA (RANGKAP 4)

KUITANSI ASLI DIKETIK (4 LEMBAR), LEMBAR PERTAMA
8. BERMETERAI Rp. 6000,- SISANYA TANPA MATERAI TTD
STEMPEL BASAH
PAKTA INTEGRITAS DAERAH BERMETERAI (RANGKAP 4)
9. LEMBAR PERTAMA BERMETERAI Rp. 6000,- SISANYA TANPA
MATERAI TTD STEMPEL BASAH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN
DANA HIBAH BERMATERAI CUKUP (RANGKAP 4) LEMBAR
10.
PERTAMA BERMETERAI Rp. 6000,- SISANYA TANPA
MATERAI TTD STEMPEL BASAH
11. FOTOCOPY PROPOSAL (RANGKAP 4)

12. FOTOCOPY AKTA PENDIRIAN LEMBAGA (RANGKAP 4)

13. SK PENGANGKATAN PENGURUS (RANGKAP 4)

14. BADAN HUKUM INDONESIA (RANGKAP 4)

SURAT KETERANGAN YANG MENYATAKAN BAHWA
ORGANISASI KEMASYARAKATAN TERSEBUT MEMILIKI
15. SEKRETARIATAN TETAP (KET KEPEMILIKAN
SEKRETARIAT/PERJANJIAN KONTRAK/ IJIN PENGGUNAAN)
(RANGKAP 4)
SURAT KETERANGAN LEMBAGA BERDOMISILI DI WILAYAH
16.
JAWA TENGAH (RANGKAP 4)