FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN

PENGGUNAAN RAPID TES ANTIGEN COVID-19

PUSKESMAS PASIR PUTIH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
BULAN : JANUARI 2022

JENIS HASIL PEMERIKSAAN

JENIS KELAMIN TGL SISA STOK
NO NAMA NIK ALAMAT UMUR NO. HP INVALID/
POPULASI PEMERIKSAAN POSITIF NEGATIF RAPID TES
L P RUSAK

1 Ghina Ramadhani 6202065612000003 Sawit Raya V 21 th 082148727702 Populasi Rentan V 06-01-2022 V 15

2 Arif Safirudin 6202065001630003 Sawit Raya IIIB 58 th 082157208399 Populasi Rentan V 06-01-2022 V 14

3 Wahyu Reza 6202062808870002 Pekapuran, Banjarmasin 34 th 082251793868 Populasi Rentan V 10-01-2022 V 13

4 Hafiz Wijaya 6202062010090002 Sawit Raya VI 12 th 081352834850 Populasi Rentan V 28-01-2022 V 12

TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID) 0 4 0 4

STOK AWAL RAPID TES 16

SISA STOK RAPID TES 12

Keterangan : Sampit, 06 Februari

Kepala Puskesmas Pasir Putih
Populasi Rentan : Petugas kesehatan/ASN/anggota TNI-Polri yang karena tugasnya berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, Orang yang
1
berkerumun
Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial Asuhan Anak, Panti Sosial Trisna Werdha/ Jompo dll), Asrama, Pondok
2 Pesantren
SITI AISYAH, SKM.
NIP. 19700518 199003 2 003
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN
PENGGUNAAN RAPID TES ANTIGEN COVID-19
PUSKESMAS PASIR PUTIH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
BULAN : FEBRUARI 2022

JENIS HASIL PEMERIKSAAN

JENIS KELAMIN TGL SISA STOK
NO NAMA NIK ALAMAT UMUR NO. HP INVALID/
POPULASI PEMERIKSAAN POSITIF NEGATIF RAPID TES
L P RUSAK

1 Ardina 6202064904840008 BKP 37 th 085349823223 Populasi Rentan V 02-02-2022 V 51

2 I Made Kembar 5106022601930000 Bali 29 th 082157208399 Populasi Rentan V 03-02-2022 V 50

3 Ardina 6202064904840008 BKP 37 th 085349823223 Populasi Rentan V 05-02-2022 V 49

4 Mega MKW 620206512070003 BKP 14 th Populasi Rentan V 05-02-2022 V 48

5 Guntur MKW 620206512070001 BKP 14 th Populasi Rentan V 05-02-2022 V 47

6 Nor Afriyanti 6202066304980004 MT. Haryono 23 th Populasi Rentan V 09-02-2022 V 46

7 Risma Oktaria 6207016910870002 Kenan Sandan 34 th 082136908864 Populasi Rentan V 09-02-2022 V 45

8 Alya Rhifa A 6202064511110000 Sawit Raya 10 th 085252855818 Populasi Rentan V 11-02-2022 V 44

9 Anisa Wiranti 6202056908930001 Kutilang no. 40 28 th 085345547514 Populasi Rentan V 12-02-2022 V 43

10 Basuki R 6202060711900004 Kutilang no. 40 31 th 0811523935 Populasi Rentan V 12-02-2022 V 42

11 Supriyadi 6202060305710005 BKP 50 th Populasi Rentan V 12-02-2022 V 41

12 Zuliyati 0000118894544 BKP 47 th Populasi Rentan V 12-02-2022 V 40

13 Oksafira BKP 20 th 081991640610 Populasi Rentan V 17-02-2022 V 39

14 Bambang S 6202060509680001 Betang Raya 53 th Populasi Rentan V 17-02-2022 V 38

15 Syarifah Naerul H 6202065111690002 Betang Raya 52 th Populasi Rentan V 18-02-2022 V 37

16 Nadiya Asti Nur I 6202157009010001 Bina Karya 20 th Populasi Rentan V 18-02-2022 V 36

 17 Nina Anjelinae 6210024705010000 Bina Karya 20 th Populasi Rentan V 18-02-2022 V 35

18 Rastina Lestari 6204055611010001 Bina Karya 20 th Populasi Rentan V 18-02-2022 V 34

19 Aprilina 6210016404010001 Bina Karya 20 th Populasi Rentan V 18-02-2022 V 33

20 Oksafira 6271034110010003 Bina Karya 20 th 089691640610 Populasi Rentan V 21-02-2022 V 32

21 Fery Padli 6202052307870004 Kenan Sandan 34 th Populasi Rentan V 21-02-2022 V 31

22 Ilham Akbar 3205051307960001 Jeruk I 25 th Populasi Rentan V 21-02-2022 V 30

23 Feri Hardi 1571010404700041 Mihau Perum Betang 51 th 082149992131 Populasi Rentan V 22-02-2022 V 29

24 Dewi Hidayah 6202066003850003 Sawit Raya 37 th Populasi Rentan V 22-02-2022 V 28

25 Nadiya Asti Nur 6202157009010001 Bina Karya 20 th Populasi Rentan V 22-02-2022 V 27

26 Nina Anjelinae 6210024705010000 Bina Karya 20 th Populasi Rentan V 22-02-2022 V 26

27 Rastina Lestari 6204055611010001 Bina Karya 20 th Populasi Rentan V 22-02-2022 V 25

28 Aprilina 6210016404010001 Bina Karya 20 th Populasi Rentan V 22-02-2022 V 24

29 Bayu Pramuditya 3509201511870005 Kaca Piring 34 th Populasi Rentan V 23-02-2022 V 23

30 Risma Oktaria 6207016910870002 Kenan Sandan 34 th Populasi Rentan V 24-02-2022 V 22

31 Hafrida Sembiring 6207046206760001 Dipenogoro no. 82 46 th Populasi Rentan V 26-02-2022 V 21

Cilik Riwut Perum Bukit

32 Fedrika Pinontoan 6202054802700002 52 th Populasi Rentan V 27-02-2022 V 20
Permai No. 31

TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID) 10 22 0 32

STOK AWAL RAPID TES 52

SISA STOK RAPID TES 20

Keterangan : Sampit, 05 Maret

Kepala Puskesmas Pasir Putih
Populasi Rentan : Petugas kesehatan/ASN/anggota TNI-Polri yang karena tugasnya berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, Orang yang
1
berkerumun
 Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial Asuhan Anak, Panti Sosial Trisna Werdha/ Jompo dll), Asrama, Pondok
2 Pesantren
SITI AISYAH, SKM.
NIP. 19700518 199003 2 003
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN
PENGGUNAAN RAPID TES ANTIGEN COVID-19
PUSKESMAS PASIR PUTIH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
BULAN : Maret 2022

JENIS HASIL PEMERIKSAAN

JENIS KELAMIN TGL SISA STOK
NO NAMA NIK ALAMAT UMUR NO. HP INVALID/
POPULASI PEMERIKSAAN POSITIF NEGATIF RAPID TES
L P RUSAK

1 Feli Hardi 1571010404700040 Jl. Mihau Perum Betang 51 Populasi Rentan V 02-03-2022 V 19

2 Siti Aisyah 6202065805700000 Jl. Manggis I No. 06 52 081349747144 Populasi Rentan V 02-03-2022 V 18

3 Riski Ardianti 6202065002810011 Jl. Kaca Piring 41 081253880580 Populasi Rentan V 02-03-2022 V 17

4 Juniar Betari Sitompul 6202065606820000 Jl. Jend Sudirman Km 3,5 40 085828808876 Populasi Rentan V 04-03-2022 V 16

5 Dewi Ekawati 6202055905840001 Jl. Bukit Raya 38 082255309354 Populasi Rentan V 04-03-2022 V 15

6 Sugiyanto 1810031909900003 Jl. Jend Sudirman Km 6,5 31 085390920116 Populasi Rentan V 07-03-2022 V 14

TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID) 1 5 0 6

STOK AWAL RAPID TES 20

SISA STOK RAPID TES 14

Keterangan : Sampit, 05 Maret

Kepala Puskesmas Pasir Putih
Populasi Rentan : Petugas kesehatan/ASN/anggota TNI-Polri yang karena tugasnya berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, Orang yang
1
berkerumun
Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial Asuhan Anak, Panti Sosial Trisna Werdha/ Jompo dll), Asrama, Pondok
2 Pesantren
SITI AISYAH, SKM.
NIP. 19700518 199003 2 003
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN
PENGGUNAAN RAPID TES ANTIGEN COVID-19
PUSKESMAS PASIR PUTIH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
BULAN : APRIL 2022

JENIS HASIL PEMERIKSAAN

JENIS KELAMIN TGL SISA STOK
NO NAMA NIK ALAMAT UMUR NO. HP INVALID/
POPULASI PEMERIKSAAN POSITIF NEGATIF RAPID TES
L P RUSAK

1 Agus Bahdarsyah 6202061208720003 Jl. Sawit Raya 39 Populasi Rentan V 04-04-2022 V 38

2 Dwi Puspita S 6202064902840003 Jl. Sawit Raya 38 Populasi Rentan V 05-04-2022 V 37

3 Raffi Rahmadansyah 6202061510060002 Jl. Sawit Raya 15 Populasi Rentan V 05-04-2022 V 36

4 Rifat A. 6202060303090001 Jl. Sawit Raya 13 Populasi Rentan V 05-04-2022 V 35

5 Rinjani Alisha R.A.J 620206630940004 Jl. Sawit Raya 28 Populasi Rentan V 05-04-2022 V 34

TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID) 5 0 0 5

STOK AWAL RAPID TES 14

SISA STOK RAPID TES 39

Keterangan : Sampit, 09 April 2022

Kepala Puskesmas Pasir Putih
Populasi Rentan : Petugas kesehatan/ASN/anggota TNI-Polri yang karena tugasnya berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, Orang yang
1
berkerumun
Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial Asuhan Anak, Panti Sosial Trisna Werdha/ Jompo dll), Asrama, Pondok
2 Pesantren
SITI AISYAH, SKM.
NIP. 19700518 199003 2 003
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN
PENGGUNAAN RAPID TES ANTIGEN COVID-19
PUSKESMAS PASIR PUTIH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
BULAN : Mei 2022

JENIS HASIL PEMERIKSAAN

JENIS KELAMIN TGL SISA STOK
NO NAMA NIK ALAMAT UMUR NO. HP INVALID/
POPULASI PEMERIKSAAN POSITIF NEGATIF RAPID TES
L P RUSAK

1 NIHIL

TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID) 0 0 0

STOK AWAL RAPID TES 34

SISA STOK RAPID TES 34

Keterangan : Sampit, 06 Juni 2022

Kepala Puskesmas Pasir Putih
Populasi Rentan : Petugas kesehatan/ASN/anggota TNI-Polri yang karena tugasnya berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, Orang yang
1
berkerumun
Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial Asuhan Anak, Panti Sosial Trisna Werdha/ Jompo dll), Asrama, Pondok
2 Pesantren
SITI AISYAH, SKM.
NIP. 19700518 199003 2 003
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN
PENGGUNAAN RAPID TES ANTIGEN COVID-19
PUSKESMAS PASIR PUTIH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
BULAN : September 2022

JENIS HASIL PEMERIKSAAN

JENIS KELAMIN TGL SISA STOK
NO NAMA NIK ALAMAT UMUR NO. HP INVALID/
POPULASI PEMERIKSAAN POSITIF NEGATIF RAPID TES
L P RUSAK

1 Andika M Jl. Bina Karya 27 Th Populasi Rentan V 9/3/2022 V 33

2 Yunita L Jl. Bina Karya 24 Th Populasi Rentan V 9/3/2022 V 32

TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID) 0 0 0

STOK AWAL RAPID TES 34

SISA STOK RAPID TES 32

Keterangan : Sampit, 04 Oktober 2022

Kepala Puskesmas Pasir Putih
Populasi Rentan : Petugas kesehatan/ASN/anggota TNI-Polri yang karena tugasnya berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, Orang yang
1
berkerumun
Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial Asuhan Anak, Panti Sosial Trisna Werdha/ Jompo dll), Asrama, Pondok
2 Pesantren
SITI AISYAH, SKM.
NIP. 19700518 199003 2 003
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN
PENGGUNAAN RAPID TES ANTIGEN COVID-19
PUSKESMAS PASIR PUTIH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
BULAN : Oktober 2022

JENIS HASIL PEMERIKSAAN

JENIS KELAMIN TGL SISA STOK
NO NAMA NIK ALAMAT UMUR NO. HP INVALID/
POPULASI PEMERIKSAAN POSITIF NEGATIF RAPID TES
L P RUSAK

TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID) 0 0 0

STOK AWAL RAPID TES 32

SISA STOK RAPID TES 32

Keterangan : Sampit, 04 Oktober 2022

Kepala Puskesmas Pasir Putih
Populasi Rentan : Petugas kesehatan/ASN/anggota TNI-Polri yang karena tugasnya berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, Orang yang
1
berkerumun
Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial Asuhan Anak, Panti Sosial Trisna Werdha/ Jompo dll), Asrama, Pondok
2 Pesantren
SITI AISYAH, SKM.
NIP. 19700518 199003 2 003
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN
PENGGUNAAN RAPID TES ANTIGEN COVID-19
PUSKESMAS PASIR PUTIH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
BULAN : November 2022

JENIS HASIL PEMERIKSAAN

JENIS KELAMIN TGL SISA STOK
NO NAMA NIK ALAMAT UMUR NO. HP INVALID/
POPULASI PEMERIKSAAN POSITIF NEGATIF RAPID TES
L P RUSAK

TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID) 0 0 0

STOK AWAL RAPID TES 32

SISA STOK RAPID TES 32

Keterangan : Sampit, 04 November 2022

Kepala Puskesmas Pasir Putih
Populasi Rentan : Petugas kesehatan/ASN/anggota TNI-Polri yang karena tugasnya berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, Orang yang
1
berkerumun
Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial Asuhan Anak, Panti Sosial Trisna Werdha/ Jompo dll), Asrama, Pondok
2 Pesantren
SITI AISYAH, SKM.
NIP. 19700518 199003 2 003
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN
PENGGUNAAN RAPID TES ANTIGEN COVID-19
PUSKESMAS PASIR PUTIH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
BULAN : Desember 2022

JENIS HASIL PEMERIKSAAN

JENIS KELAMIN TGL SISA STOK
NO NAMA NIK ALAMAT UMUR NO. HP INVALID/
POPULASI PEMERIKSAAN POSITIF NEGATIF RAPID TES
L P RUSAK

TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID) 0 0 0

STOK AWAL RAPID TES 32

SISA STOK RAPID TES 32

Keterangan : Sampit, 04 Januari 2023

Kepala Puskesmas Pasir Putih
Populasi Rentan : Petugas kesehatan/ASN/anggota TNI-Polri yang karena tugasnya berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, Orang yang
1
berkerumun
Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial Asuhan Anak, Panti Sosial Trisna Werdha/ Jompo dll), Asrama, Pondok
2 Pesantren
SITI AISYAH, SKM.
NIP. 19700518 199003 2 003