FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN

PENGGUNAAN RAPID TES ANTIBODI COVID-19

UNTUK PUSKESMAS PASIR PUTIH, KABUPATEN/ KOTAWARINGIN TIMUR PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
PERIODE WAKTU: Desember 2022

JENIS TGL HASIL PEMERIKSAAN

POPULASI POPULASI KELAMIN PEMERIKSAAN
NO NAMA ALAMAT UMUR KETERANGAN
RENTAN TERTUTUP INVALID/
IgM (+/-) IgG (+/-)
L P RUSAK

1 NIHIL
2
TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID)

Keterangan : Sampit,4 Januari 2023

Pengelola Program ISPA
Populasi Rentan : Petugas kesehatan/ASN/anggota TNI-Polri yang karena tugasnya
1
berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, Orang yang berkerumun
Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial Asuhan Anak,
2 Panti Sosial Trisna Werdha/ Jompo dll), Asrama, Pondok Pesantren
Dwi Anggriani, A.Md.Keb
NIP.19890302 201704 2 008
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN
PENGGUNAAN RAPID TES ANTIBODI COVID-19
UNTUK PUSKESMAS PASIR PUTIH, KABUPATEN/ KOTAWARINGIN TIMUR PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
PERIODE WAKTU: November 2022

JENIS TGL HASIL PEMERIKSAAN

POPULASI POPULASI KELAMIN PEMERIKSAAN
NO NAMA ALAMAT UMUR KETERANGAN
RENTAN TERTUTUP INVALID/
IgM (+/-) IgG (+/-)
L P RUSAK

1 NIHIL
2
TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID)

Keterangan : Sampit,5 Desember 2022

Pengelola Program ISPA
Populasi Rentan : Petugas kesehatan/ASN/anggota TNI-Polri yang karena tugasnya
1
berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, Orang yang berkerumun
Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial Asuhan Anak,
2 Panti Sosial Trisna Werdha/ Jompo dll), Asrama, Pondok Pesantren
Dwi Anggriani, A.Md.Keb
NIP.19890302 201704 2 008
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN
PENGGUNAAN RAPID TES ANTIBODI COVID-19
UNTUK PUSKESMAS PASIR PUTIH, KABUPATEN/ KOTAWARINGIN TIMUR PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
PERIODE WAKTU: Mei 2022

JENIS TGL HASIL PEMERIKSAAN

POPULASI POPULASI KELAMIN PEMERIKSAAN
NO NAMA ALAMAT UMUR KETERANGAN
RENTAN TERTUTUP INVALID/
IgM (+/-) IgG (+/-)
L P RUSAK

1 NIHIL
2
TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID)

Keterangan : Sampit,6 Juni 2022

Pengelola Program ISPA
Populasi Rentan : Petugas kesehatan/ASN/anggota TNI-Polri yang karena tugasnya
1
berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, Orang yang berkerumun
Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial Asuhan Anak,
2 Panti Sosial Trisna Werdha/ Jompo dll), Asrama, Pondok Pesantren
Dwi Anggriani, A.Md.Keb
NIP.19890302 201704 2 008
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN
PENGGUNAAN RAPID TES ANTIBODI COVID-19
UNTUK PUSKESMAS PASIR PUTIH, KABUPATEN/ KOTAWARINGIN TIMUR PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
PERIODE WAKTU: Mei 2022

JENIS TGL HASIL PEMERIKSAAN

POPULASI POPULASI KELAMIN PEMERIKSAAN
NO NAMA ALAMAT UMUR KETERANGAN
RENTAN TERTUTUP INVALID/
IgM (+/-) IgG (+/-)
L P RUSAK

1 NIHIL
2
TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID)

Keterangan : Sampit,6 Juni 2022

Pengelola Program ISPA
Populasi Rentan : Petugas kesehatan/ASN/anggota TNI-Polri yang karena tugasnya
1
berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, Orang yang berkerumun
Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial Asuhan Anak,
2 Panti Sosial Trisna Werdha/ Jompo dll), Asrama, Pondok Pesantren
Dwi Anggriani, A.Md.Keb
NIP.19890302 201704 2 008
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN
PENGGUNAAN RAPID TES ANTIBODI COVID-19
UNTUK PUSKESMAS PASIR PUTIH, KABUPATEN/ KOTAWARINGIN TIMUR PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
PERIODE WAKTU: Mei 2022

JENIS TGL HASIL PEMERIKSAAN

POPULASI POPULASI KELAMIN PEMERIKSAAN
NO NAMA ALAMAT UMUR KETERANGAN
RENTAN TERTUTUP INVALID/
IgM (+/-) IgG (+/-)
L P RUSAK

1 NIHIL
2
TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID)

Keterangan : Sampit,6 Juni 2022

Pengelola Program ISPA
Populasi Rentan : Petugas kesehatan/ASN/anggota TNI-Polri yang karena tugasnya
1
berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, Orang yang berkerumun
Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial Asuhan Anak,
2 Panti Sosial Trisna Werdha/ Jompo dll), Asrama, Pondok Pesantren
Dwi Anggriani, A.Md.Keb
NIP.19890302 201704 2 008
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN
PENGGUNAAN RAPID TES ANTIBODI COVID-19
UNTUK PUSKESMAS PASIR PUTIH, KABUPATEN/ KOTAWARINGIN TIMUR PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
PERIODE WAKTU: Mei 2022

JENIS TGL HASIL PEMERIKSAAN

POPULASI POPULASI KELAMIN PEMERIKSAAN
NO NAMA ALAMAT UMUR KETERANGAN
RENTAN TERTUTUP INVALID/
IgM (+/-) IgG (+/-)
L P RUSAK

1 NIHIL
2
TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID)

Keterangan : Sampit,6 Juni 2022

Pengelola Program ISPA
Populasi Rentan : Petugas kesehatan/ASN/anggota TNI-Polri yang karena tugasnya
1
berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, Orang yang berkerumun
Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial Asuhan Anak,
2 Panti Sosial Trisna Werdha/ Jompo dll), Asrama, Pondok Pesantren
Dwi Anggriani, A.Md.Keb
NIP.19890302 201704 2 008
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN
PENGGUNAAN RAPID TES ANTIBODI COVID-19
UNTUK PUSKESMAS PASIR PUTIH, KABUPATEN/ KOTAWARINGIN TIMUR PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
PERIODE WAKTU: Mei 2022

JENIS TGL HASIL PEMERIKSAAN

POPULASI POPULASI KELAMIN PEMERIKSAAN
NO NAMA ALAMAT UMUR KETERANGAN
RENTAN TERTUTUP INVALID/
IgM (+/-) IgG (+/-)
L P RUSAK

1 NIHIL
2
TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID)

Keterangan : Sampit,6 Juni 2022

Pengelola Program ISPA
Populasi Rentan : Petugas kesehatan/ASN/anggota TNI-Polri yang karena tugasnya
1
berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, Orang yang berkerumun
Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial Asuhan Anak,
2 Panti Sosial Trisna Werdha/ Jompo dll), Asrama, Pondok Pesantren
Dwi Anggriani, A.Md.Keb
NIP.19890302 201704 2 008
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN
PENGGUNAAN RAPID TES ANTIBODI COVID-19
UNTUK PUSKESMAS PASIR PUTIH, KABUPATEN/ KOTAWARINGIN TIMUR PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
PERIODE WAKTU: Mei 2022

JENIS TGL HASIL PEMERIKSAAN

POPULASI POPULASI KELAMIN PEMERIKSAAN
NO NAMA ALAMAT UMUR KETERANGAN
RENTAN TERTUTUP INVALID/
IgM (+/-) IgG (+/-)
L P RUSAK

1 NIHIL
2
TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID)

Keterangan : Sampit,6 Juni 2022

Pengelola Program ISPA
Populasi Rentan : Petugas kesehatan/ASN/anggota TNI-Polri yang karena tugasnya
1
berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, Orang yang berkerumun
Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial Asuhan Anak,
2 Panti Sosial Trisna Werdha/ Jompo dll), Asrama, Pondok Pesantren
Dwi Anggriani, A.Md.Keb
NIP.19890302 201704 2 008
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN
PENGGUNAAN RAPID TES ANTIBODI COVID-19
UNTUK PUSKESMAS PASIR PUTIH, KABUPATEN/ KOTAWARINGIN TIMUR PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
PERIODE WAKTU: Mei 2022

JENIS TGL HASIL PEMERIKSAAN

POPULASI POPULASI KELAMIN PEMERIKSAAN
NO NAMA ALAMAT UMUR KETERANGAN
RENTAN TERTUTUP INVALID/
IgM (+/-) IgG (+/-)
L P RUSAK

1 NIHIL
2
TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID)

Keterangan : Sampit,6 Juni 2022

Pengelola Program ISPA
Populasi Rentan : Petugas kesehatan/ASN/anggota TNI-Polri yang karena tugasnya
1
berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, Orang yang berkerumun
Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial Asuhan Anak,
2 Panti Sosial Trisna Werdha/ Jompo dll), Asrama, Pondok Pesantren
Dwi Anggriani, A.Md.Keb
NIP.19890302 201704 2 008
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN
PENGGUNAAN RAPID TES ANTIBODI COVID-19
UNTUK PUSKESMAS PASIR PUTIH, KABUPATEN/ KOTAWARINGIN TIMUR PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
PERIODE WAKTU: Maret 2022

JENIS TGL HASIL PEMERIKSAAN

POPULASI POPULASI KELAMIN PEMERIKSAAN
NO NAMA ALAMAT UMUR KETERANGAN
RENTAN TERTUTUP INVALID/
IgM (+/-) IgG (+/-)
L P RUSAK

1 NIHIL
2
TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID)

Keterangan : Sampit,5 April 2022

Pengelola Program ISPA
Populasi Rentan : Petugas kesehatan/ASN/anggota TNI-Polri yang karena tugasnya
1
berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, Orang yang berkerumun
Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial Asuhan Anak,
2 Panti Sosial Trisna Werdha/ Jompo dll), Asrama, Pondok Pesantren
Dwi Anggriani, A.Md.Keb
NIP.19890302 201704 2 008
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN
PENGGUNAAN RAPID TES ANTIBODI COVID-19
UNTUK PUSKESMAS PASIR PUTIH, KABUPATEN/ KOTAWARINGIN TIMUR PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
PERIODE WAKTU: FEBRUARI 2022

JENIS TGL HASIL PEMERIKSAAN

POPULASI POPULASI KELAMIN PEMERIKSAAN
NO NAMA ALAMAT UMUR KETERANGAN
RENTAN TERTUTUP INVALID/
IgM (+/-) IgG (+/-)
L P RUSAK

1 NIHIL
2
TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID)

Keterangan : Sampit, Januari 2022

Pengelola Program ISPA
Populasi Rentan : Petugas kesehatan/ASN/anggota TNI-Polri yang karena tugasnya
1
berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, Orang yang berkerumun
Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial Asuhan Anak,
2 Panti Sosial Trisna Werdha/ Jompo dll), Asrama, Pondok Pesantren
Dwi Anggriani, A.Md.Keb
NIP.19890302 201704 2 008
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN
PENGGUNAAN RAPID TES ANTIBODI COVID-19
UNTUK PUSKESMAS PASIR PUTIH, KABUPATEN/ KOTAWARINGIN TIMUR PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
PERIODE WAKTU: JANUARI 2022

JENIS TGL HASIL PEMERIKSAAN

POPULASI POPULASI KELAMIN PEMERIKSAAN
NO NAMA ALAMAT UMUR KETERANGAN
RENTAN TERTUTUP INVALID/
IgM (+/-) IgG (+/-)
L P RUSAK

1 NIHIL
2
TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID)

Keterangan : Sampit, 06 Februari 2022

Pengelola Program ISPA
Populasi Rentan : Petugas kesehatan/ASN/anggota TNI-Polri yang karena tugasnya
1
berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, Orang yang berkerumun
Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial Asuhan Anak,
2 Panti Sosial Trisna Werdha/ Jompo dll), Asrama, Pondok Pesantren
Ardina Sulistyarini,Amd.Kep
NIP.19840409 201001 2 007