DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Alamat
1.
Mengetahui, Indramayu,
Kepala UPTD Puskesmas …….. Pelaksana Medis
Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
Tempat pemeriksaan :
Tanggal pemeriksaan :
JENIS ALAMAT HASIL
TANGGAL
NO NAMA NIK KELAMIN TEMPAT PEMERIKSAAN
LAHIR
L P TINGGAL RAPID COVID-19
1.
………………………………. ……………………………….
NIP. NIP.
UGIARTI