FORMULIR PE DBD

NAMA TERSANGKA/PENDERITA : Nn. Kaila J Ningrum

NAMA KK : Tn. Sukamto
ALAMAT : Rt. 015 rw.002 Padang Raharja
KELURAHAN : Padang Raharja
KECAMATAN : MALIND

HASIL PEMERIKSAAN
NO NAMA KK NAMA PENDERITA PETEKEI/TANDA UJI TANDA RDT JENTIK
DEMAM RDT IgM/IgG
PENDARAHAN LAIN TOURNIKUET RENJATAN/SYOK NS1 (+ / _ )
1 Tn Sukamto : Nn. Kaila J Ningrum √ √ √ positif ada

*) TERMASUK YG MENDERITA PANAS +- MINGGU YG LALU *) POSITIF : Harus memenuhi 2 kreteria :

1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dgn lainnya dan / atauada
HASIL PE : Positif ( ** / NEGATIF ) kurang lebih suspek/tersangka infeksi dengue dan
2. Ditemukan jentik kurang lebih 5 % dari rumah bangunanyg diperiksa.
KESIMPULAN : YA TIDAK
1. Perlu pengasapan ( Fogging ) : □ □ NEGATIF : Jika tdk memenuhi 2 kreteria positif.
2. Larvasida ( Abatisasi ) : □ □
PSN 3 Plus □ □ PETUGAS PE
Penyuluhan □ □

R. BAGUS
NIP. 19721107 199403 1 004