LAPORAN KOMPLAIN PER STAF & PER PASIEN

1. HARI/ TGL:__14 NOV 2023_____________ DEPARTEMEN: __IPD__________ JABATAN: ___LEADER_________

2. PIC ADMIN PENCATAT KOMPLAIN 7. DEPARTEMEN TERKAIT KOMPLAIN
NAMA : Bernadetta C. Linda

□ IGD □ OPD V□ IPD □ RADIOLOGI □ IPD □ GIZI □ REKAM MEDIS

DEPARTEMEN : IPD - NURSING □ LABORATORIUM □ FARMASI □ REHABILITASI MEDIK □ MEDIS □ FRONT OFFICE □ KASIR □ LAINNYA: ____________

3. PENERIMA KOMPLAIN 8. KOMPLAIN MELALUI

NAMA : Bernadetta C. Linda □ TATAP MUKA □ KUESIONER □ WEBSITE □ MEDIA SOSIAL
TGL KOMPLAIN : 18-Oct-23 □ E-MAIL □ LAINNYA: _____________
JAM : 12.00 9. PIC YANG TERLIBAT
JABATAN : HN LANTAI 11 NO PIC JABATAN LEADER JABATAN
DEPARTEMEN : NURSING 1 IPD IBU ATI HoDiv Nursing

4. KATEGORI KOMPLAIN 2 LANTAI 11 Linda HN

V□ MEDIS □ NON-MEDIS CATATAN PENTING: STATUS :
A. HARI PERTAMA KOMPLAIN.
5. IDENTITAS PASIEN/ KELUARGA 1. LAPORAN TKP WAJIB DIISI LENGKAP (TIDAK LENGKAP - SANKSI)
2. LAPORAN TKP KRONOLOGIS WAJIB DIISI HARI ITU JUGA, PARA PIC TERLIBAT TIDAK BOLEH PULANG SEBELUM LAPORAN TUNTAS - DI ACC
TIDAK PEDULI = SPO SUDAH ADA, MALAS BELAJAR
NAMA : An. D 3. SEMUA TERLIBAT WAJIB MELAMPIRKAN FORM BUKTI DAN SOLUSI
TGL LAHIR : 15-Aug-20 B. H+1 (HARI KEDUA) KOORDINASI SOP DO AND DON'T = KOMPLAIN TIDAK TERULANG. TIDAK TAHU = SPO TIDAK ADA
1. H+1 PIC LEADER DAN TERLIBAT WAJIB MEETING HARIAN RUTIN
NO. TLP/ HP : 081218596677 2a. H+1 SUDAH SIAP DENGAN USULAN/ SOLUSI (SOP DO AND DON'T)
PIC TERLIBAT TIDAK TAHU SOLUSI , WAJIB BERKOMUNIKASI DENGAN LEADER SENIOR LAIN
2b. BILA GRADING RISIKO :
NO. KAMAR : 1132 3. SOLUSI/ SOP DO AND DON'T TIDAK BOLEH LEWAT DARI H+1 (HARI KEDUA) KOMPLAIN
MERAH : RISIKO SANGAT TINGGI
C. H+2 (HARI KETIGA) PELATIHAN/ TRAINING KARYAWAN.
DOKTER (DPJP) : dr Diana 1. H+2 (HARI KETIGA) PIC TERDAKWA WAJIB MEMBERIKAN NAMA PESERTA TRAINING KUNING: RISIKO TINGGI
HIJAU : RISIKO SEDANG
6. SUMBER PELAPORAN KOMPLAIN BIRU : RISIKO RENDAH

V□ PASIEN □ KELUARGA PASIEN □ PENGUNJUNG

□ PIHAK KETIGA

JAM PIC ACTION STATUS

NO NO LOKASI KEJADIAN
MULAI SELESAI DARI KE NAMA KETERANGAN TIDAK PEDULI TIDAK TAHU

trainning pemasangan infus

LANTAI 11
1 09.00 10:30 LINDA IBU ATI LINDA pada anak dan komunikasi v
teraupetik
 ALUR PELAPORAN KELUHAN PASIEN

JAM NO PIC
NO LOKASI DOKUMEN GAMBAR KET
MULAI SELESAI DARI KE

Orang tua pasien datang ke Nursetation dan mengatakan posisi infus anaknya
1 1 PASIEN PERAWAT RWI LT 11 TIDAK ADA tidak nyaman dan minta di lepas, sudah di jelaskan RMO untuk saat ini IV line
masih di butuhkan untuk pemberian therapi dari DPJP

PEO Ke lt 11 karna ayah pasien mengeluh hal yang sama ke PEO juga dan
2 2 PASIEN PERAWAT, PEO RWI LT 11 saat itu juga Perawat & PEO ke kamar paisen untuk minta maaf ke orang tua
22.00 23.00 pasien

3 3
perawat & NOD Edukasi kambali terkait lokasi infus anak posisinya tidak
nyaman tetapi IV line lancar tidak ada tanda - tanda phlebitis dan sudah di
PERAWAT, NOD PASIEN RWI LT 11 -
edukasi untuk pasang infus kembali tetapi orang tua mengatakan tidak mau
karena anaknya kesakitaan

orang tua pasien memanggil perawat dan mengatakan kaki anaknya terasa
4 PASIEN PERAWAT, RMO RWI LT 11 FORM EDUKASI sakit. Ns Risma melaporkan ke RMO dr. Yese instruksi RMO dr. Yese berikan
Sanmol 250 mg

4 01.00 01.30
No. 001/AE/MRHP/VII/2022
SOP DO & DON'T

NO TOPIK LOKASI DO / DON'T PELAKSANA PIC

DON'T
Pemasangan infus lebih dari perawat
satu kali

DO'S
meningkatkan skill perawat
pemasangan infus
Pemasangan
2 infus, Linda
NS Lantai 11
komunikasi komunikasi yang menyinggung
teraupetik DON'T perawat
keluarga pasien
 A B C D E F G H I J

VIDEO TRAINING

LAYOUT DENAH
KEBIJAKAN
JUDUL DOKUMEN

GAMBAR

CEKLIST
FORM
(Kebijakan, SPO,

SPO
KRONOLOGIS KPI
Training, Formulir,
Ceklist, dll)

1 TRAINING
MENGENAI
PEMASANGAN
INFUS
 MATERI

K
JADWAL

TRAINING
DAFTAR HADIR
JADWAL TRAINING PEMASANGAN INFUS DAN KOMUNIKASI TERAUPETIK PIC 1 : MASTUR SIMANJUNTAK
PIC 2 : IBU ATI

WAKTU KERJA WAKTU TRAINING

TANGGAL SHIFT NAMA PESERTA
MULAI SELESAI MULAI SELESAI
juli
PAGI 07.00 14.30 07.00 07.30 sri
kenly
1-Dec-23
silvi
SIANG 13.30 21.00 13.00 13.30 dewi
vebri
erlan
PAGI 07.00 14.30 07.00 07.30 nenden
12/4/2023 will
risma
SIANG 13.30 21.00 13.00 13.30 ria
kulita
anggri
wulan
PAGI 07.00 14.30 07.00 07.30 kurnia
evi
5-Dec-23
gaby
SIANG 13.30 21.00 13.00 13.30 yemima
novita
LAPORAN KOMPLAIN PER STAF & PER PASIEN
1. HARI/ TGL:_KAMIS, 9 SEP 2023__ DEPARTEMEN:WHC __MEDIS_____

2. PIC ADMIN PENCATAT KOMPLAIN

NAMA : Christine
DEPARTEMEN : Medis
3. PENERIMA KOMPLAIN
NAMA : Alex
TGL KOMPLAIN : 30-Oct-23
JAM : 22.00
JABATAN : PEO
DEPARTEMEN : marketing
4. KATEGORI KOMPLAIN
□V MEDIS □ NON-MEDIS
5. IDENTITAS PASIEN/ KELUARGA
NAMA : An. Delthon
TGL LAHIR : 15/08/2020
NO. TLP/ HP : 081218596677
NO. KAMAR : 1132
DOKTER (DPJP) : dr. Diana Chandra. Sp.A
6. SUMBER PELAPORAN KOMPLAIN
□ PASIEN □V KELUARGA PASIEN □ PENGUNJUNG
□ PIHAK KETIGA
JAM PIC
NO NO
NO NO
MULAI SELESAI DARI KE

1 09.00 20.00 dr.Chenny dr.Aulia

PEDIATRIK LA
Pasien An. Delton ( 4th) dpjp dr. Diana Chandra, Sp.A dengan Febris Low
A mengatakan posisi infus anaknya tidak nyaman dan minta di lepas, sudah
pemberian therapi dari DPJP
Pukul 22 .15 PEO Ke lt 11 karna ayah pasien mengeluh hal yang sama ke
B
minta maaf ke orang tua pasien

Pukul 22.25 perawat & NOD Edukasi kambali terkait lokasi infus anak pos
C
phlebitis dan sudah di edukasi untuk pasang infus kembali tetapi orang tu

Pukul 01.25 orang tua pasien memanggil perawat dan mengatakan kaki a
RMO dr. Yese berikan Sanmol 250 mg, dan sudah diberikan jam 01.30, p
D
dan sudah menghubungi RMO, saat RMO belum tiba di ruangan pasien m
membawa anaknya keluar dari kamar pasien Menuju ke Lobi di temani pe

Saat di lobi dibantu ditenagkan oleh perawat AE RMO dan PEO dan pas
normal, Saat di AE orang tua minta di berikan pamol Supp sudah di konfir
E
minta tetep di proses pulang. Sudah di retur obat, orang tua paisen Depos
tangan APS
ER PASIEN
MEN:WHC __MEDIS_____ JABATAN: __LEADER____

7. DEPARTEMEN TERKAIT KOMPLAIN

□ IGD V□ OPD V□ IPD □ RADIOLOGI □ IPD □ GIZI □ REK
□ LABORATORIUM □ FARMASI □ REHABILITASI MEDIK V□ MEDIS
□ FRONT OFFICE □ KASIR □ LAINNYA: ____________
8. KOMPLAIN MELALUI
TATAP MUKA □ KUESIONER □ WEBSITE □ MEDIA SOSIAL
□ E-MAIL V□ LAINNYA: _____________
9. PIC YANG TERLIBAT
NO JABATAN
1 Cluster Nursing
2 LANTAI 11
CATATAN PENTING:
A. HARI PERTAMA KOMPLAIN.
1. LAPORAN TKP WAJIB DIISI LENGKAP (TIDAK LENGKAP - SANKSI)
2. LAPORAN TKP KRONOLOGIS WAJIB DIISI HARI ITU JUGA, PARA PIC TERLIBAT
TIDAK BOLEH PULANG SEBELUM LAPORAN TUNTAS - DI ACC
3. SEMUA TERLIBAT WAJIB MELAMPIRKAN FORM BUKTI DAN SOLUSI
B. H+1 (HARI KEDUA) KOORDINASI SOP DO AND DON'T =
KOMPLAIN TIDAK TERULANG.
1. H+1 PIC LEADER DAN TERLIBAT WAJIB MEETING HARIAN RUTIN
2a. H+1 SUDAH SIAP DENGAN USULAN/ SOLUSI (SOP DO AND DON'T)
2b. BILA PIC TERLIBAT TIDAK
TAHU SOLUSI , WAJIB BERKOMUNIKASI DENGAN LEADER SENIOR LAIN
3. SOLUSI/ SOP DO AND DON'T TIDAK BOLEH LEWAT DARI H+1 (HARI KEDUA)
KOMPLAIN
C. H+2 (HARI KETIGA) PELATIHAN/ TRAINING KARYAWAN.

ACTION
LOKASI
KEJADIAN
 LOKASI
KEJADIAN NAMA KETERANGAN

PASIEN MINTA
IPD Linda PINDAH RUMAH
SAKIT
PEDIATRIK LANTAI 11
a, Sp.A dengan Febris Low intake ISK. Pukul 22.10 Orang tua pasien datang ke Nurs
dan minta di lepas, sudah di jelaskan RMO untuk saat ini IV line masih di butuhkan u

mengeluh hal yang sama ke PEO juga dan saat itu juga Perawat & PEO ke kamar pais

erkait lokasi infus anak posisinya tidak nyaman tetapi IV line lancar tidak ada tanda - t
us kembali tetapi orang tua mengatakan tidak mau karena anaknya kesakitaan

wat dan mengatakan kaki anaknya terasa sakit. Ns Risma melaporkan ke RMO dr. Ye
dah diberikan jam 01.30, pasien masih tetap kesakitan orang tua panik minta di liatka
m tiba di ruangan pasien masih kesakitan dan orang tua minta pindah Rumah sakit la
enuju ke Lobi di temani perawat Ruangan

E RMO dan PEO dan pasien di bawah masuk ke Ruang AE untuk di TTV hasilnya da
amol Supp sudah di konfirmasi DPJP ACC untuk di berikan pkl 03.00 anak tenang ta
at, orang tua paisen Deposit dan langsung pulang tanpa membawa resume medis da
GI □ IPD □ GIZI □ REKAM MEDIS
BILITASI MEDIK V□ MEDIS
A: ____________

□ MEDIA SOSIAL

LEADER JABATAN
dr. Aulia HoDiv Medis
Linda HN
STATUS :
TIDAK PEDULI = SPO SUDAH ADA,
MALAS BELAJAR
TIDAK TAHU = SPO TIDAK ADA
GRADING RISIKO :
MERAH : RISIKO SANGAT TINGGI
KUNING: RISIKO TINGGI
HIJAU : RISIKO SEDANG
BIRU : RISIKO RENDAH

STATUS
 TIDAK PEDULI TIDAK TAHU

ang tua pasien datang ke Nursetation dan

t ini IV line masih di butuhkan untuk

a Perawat & PEO ke kamar paisen untuk

V line lancar tidak ada tanda - tanda

rena anaknya kesakitaan

ma melaporkan ke RMO dr. Yese instruksi

orang tua panik minta di liatkan oleh RMO
ua minta pindah Rumah sakit langsung

ng AE untuk di TTV hasilnya dalam batas

erikan pkl 03.00 anak tenang tapi orang tua
pa membawa resume medis dan Tanda