LAPORAN KOMPLAIN PER STAF & PER PASIEN

1. HARI/ TGL:__14 NOV 2023_____________ DEPARTEMEN: __IPD__________ JABATAN: ___LEADER_________

2. PIC ADMIN PENCATAT KOMPLAIN 7. DEPARTEMEN TERKAIT KOMPLAIN
NAMA : Bernadetta C. Linda

□ IGD □ OPD V□ IPD □ RADIOLOGI □ IPD □ GIZI □ REKAM MEDIS

DEPARTEMEN : IPD - NURSING □ LABORATORIUM □ FARMASI □ REHABILITASI MEDIK □ MEDIS □ FRONT OFFICE □ KASIR □ LAINNYA: ____________

3. PENERIMA KOMPLAIN 8. KOMPLAIN MELALUI

NAMA : Bernadetta C. Linda □ TATAP MUKA □ KUESIONER □ WEBSITE □ MEDIA SOSIAL
TGL KOMPLAIN : 18-Oct-23 □ E-MAIL □ LAINNYA: _____________
JAM : 12.00 9. PIC YANG TERLIBAT
JABATAN : HN LANTAI 11 NO PIC JABATAN LEADER JABATAN
DEPARTEMEN : NURSING 1 IPD IBU ATI HoDiv Nursing

4. KATEGORI KOMPLAIN 2 LANTAI 11 Linda HN

V□ MEDIS □ NON-MEDIS CATATAN PENTING: STATUS :
A. HARI PERTAMA KOMPLAIN.
5. IDENTITAS PASIEN/ KELUARGA 1. LAPORAN TKP WAJIB DIISI LENGKAP (TIDAK LENGKAP - SANKSI)
2. LAPORAN TKP KRONOLOGIS WAJIB DIISI HARI ITU JUGA, PARA PIC TERLIBAT TIDAK BOLEH PULANG SEBELUM LAPORAN TUNTAS - DI ACC
TIDAK PEDULI = SPO SUDAH ADA, MALAS BELAJAR
NAMA : An. M 3. SEMUA TERLIBAT WAJIB MELAMPIRKAN FORM BUKTI DAN SOLUSI
TGL LAHIR : 22-Feb-19 B. H+1 (HARI KEDUA) KOORDINASI SOP DO AND DON'T = KOMPLAIN TIDAK TERULANG. TIDAK TAHU = SPO TIDAK ADA
1. H+1 PIC LEADER DAN TERLIBAT WAJIB MEETING HARIAN RUTIN
NO. TLP/ HP : 813103888 2a. H+1 SUDAH SIAP DENGAN USULAN/ SOLUSI (SOP DO AND DON'T)
PIC TERLIBAT TIDAK TAHU SOLUSI , WAJIB BERKOMUNIKASI DENGAN LEADER SENIOR LAIN
2b. BILA GRADING RISIKO :
NO. KAMAR : 1121 3. SOLUSI/ SOP DO AND DON'T TIDAK BOLEH LEWAT DARI H+1 (HARI KEDUA) KOMPLAIN
MERAH : RISIKO SANGAT TINGGI
C. H+2 (HARI KETIGA) PELATIHAN/ TRAINING KARYAWAN.
DOKTER (DPJP) : dr Suryadi 1. H+2 (HARI KETIGA) PIC TERDAKWA WAJIB MEMBERIKAN NAMA PESERTA TRAINING KUNING: RISIKO TINGGI
HIJAU : RISIKO SEDANG
6. SUMBER PELAPORAN KOMPLAIN BIRU : RISIKO RENDAH

V□ PASIEN □ KELUARGA PASIEN □ PENGUNJUNG

□ PIHAK KETIGA

JAM PIC ACTION STATUS

NO NO LOKASI KEJADIAN
MULAI SELESAI DARI KE NAMA KETERANGAN TIDAK PEDULI TIDAK TAHU

LANTAI 11 mensosialisikan SOP

1 12.00 15:30 LINDA IBU ATI LINDA v
mengganti cairan infus
 ALUR PELAPORAN KELUHAN PASIEN

JAM NO PIC
NO LOKASI DOKUMEN GAMBAR KET
MULAI SELESAI DARI KE
1 1 PERAWAT RWI LT 11 TIDAK ADA TIDAK ADA PERAWAT MELAKUKAN PENGGANTIAN CAIRAN INFUS

FORM EDUKASI IBU PASIEN MELIHAT ADA GELEMBUNG UDARA SEKITAR 5CM YANG
2 2 PASIEN PERAWAT RWI LT 11
SUDAH LEWAAT SENSOR MESIN PADA SELANG INFUS PASIEN

03.00 05.00

IBU PASIEN SUDAH MENGATAKAN UNTUK MENYALAKAN LAMPU TAPI

3 3 PASIEN PERAWAT RWI LT 11 -
PERAWAT MENGATAKAN TIDAK USAH

HN DAN PERAWAT KE KAMAR PASIEN UNTUK MENJELASKAN DAN

4 10.05 10.30 4 PERAWAT PASIEN RWI LT 11 FORM EDUKASI
MEMINTA MAAF UNTUK KEJADIAN TADI SUBUH
No. 001/AE/MRHP/VII/2022
SOP DO & DON'T

NO TOPIK LOKASI DO / DON'T PELAKSANA PIC

Ada gelembung udara pada perawat

saat mengganti cairan infus
DON'T

perawat
1

Teliti dalam mengganti cairan

DO'S infus, tidak ada gelembung
udara pada aliran infus

Penggantian
cairan ifus ada NS Lantai 11 Linda
gelembung tidak menyalakan lampu pada perawat
udara saat melakukan penggantian
cairan infus yang habis
DON'T

harus terang (menyalakan perawat

lampu) jika melakukan
DO'S penggantian cairan infus yang
habis
 A B C D E F G H I J

VIDEO TRAINING

LAYOUT DENAH
KEBIJAKAN
JUDUL DOKUMEN

GAMBAR

CEKLIST
FORM
(Kebijakan, SPO,

SPO
KRONOLOGIS KPI
Training, Formulir,
Ceklist, dll)

1.TRAINING
..\Contacts\Desktop\KRONOLOGIS ANAK MICHIO REINALDO TAN.docx
MENGENAI ..\Contacts\Desktop\spo pemasangan infus
PEMASANGAN
INFUS
 MATERI

K
JADWAL

TRAINING
DAFTAR HADIR
JADWAL TRAINING PENGGANTIAN CAIRAN INFUS PIC 1 : MASTUR SIMANJUNTAK
PIC 2 : IBU ATI

WAKTU KERJA WAKTU TRAINING

TANGGAL SHIFT NAMA PESERTA
MULAI SELESAI MULAI SELESAI
juli
PAGI 07.00 14.30 07.00 07.30 sri
kenly
1-Dec-23
silvi
SIANG 13.30 21.00 13.00 13.30 dewi
vebri
erlan
PAGI 07.00 14.30 07.00 07.30 nenden
12/4/2023 will
risma
SIANG 13.30 21.00 13.00 13.30 ria
kulita
anggri
wulan
PAGI 07.00 14.30 07.00 07.30 kurnia
evi
5-Dec-23
gaby
SIANG 13.30 21.00 13.00 13.30 yemima
novita
LAPORAN KOMPLAIN PER STAF & PER PASI
1. HARI/ TGL:_KAMIS, 9 SEP 2023__ DEPARTEMEN:WHC _

2. PIC ADMIN PENCATAT KOMPLAIN

NAMA : Linda
DEPARTEMEN : IPD - NURSING
3. PENERIMA KOMPLAIN
NAMA : Erika
TGL KOMPLAIN : 18-Oct-23
JAM : 12.00
JABATAN : sales
DEPARTEMEN : marketing
4. KATEGORI KOMPLAIN
□V MEDIS □ NON-MEDIS
5. IDENTITAS PASIEN/ KELUARGA
NAMA : an. Micio 1
TGL LAHIR : 22/2/2019
NO. TLP/ HP : 813103888
NO. KAMAR : 1121
DOKTER (DPJP) : dr. Suryadi, Sp.A
6. SUMBER PELAPORAN KOMPLAIN
□ PASIEN □V KELUARGA PASIEN □ PENGUNJUNG
□ PIHAK KETIGA
JAM PIC
NO NO
NO NO
MULAI SELESAI DARI

1 12.00 16.00 Linda

WOMENS

Pasien An. Michio (4 th) dpjp dr. Suryadi, Sp.A dengan Disen
A 17/10/2023 pukul 05:00 perawat memberikan terapi AB Star
langsung di ganti dengan terapi cairan pasien,

sekitar 10 menit setelah cairan di ganti smart pump pasien b

langsung mengeluarkan udara dari selang infus pasien dan m
B mengenai gelembung udara di selang infus pasien, perawat
dijalankan infus dengan smart pump, jika ada masalah deng
berbunyi otomatis aliran cairan akan berhenti sampai masala

perawat menjelaskan bahwa udara di selang infus pasien tid

C
diperbaiki & udara di selang di buang, ibu pasien mengerti sa
TAF & PER PASIEN
DEPARTEMEN:WHC __MEDIS_____ JABATAN: __LEADER____

7. DEPARTEMEN TERKAIT KOMPLAIN

REKAM MEDIS
□ LABORATORIUM □ FARMASI □ REHABILIT
RSING MEDIS □ FRONT OFFICE □ KAS
8. KOMPLAIN MELALUI
TATAP MUKA □ KUESIONER □ WEBSITE □ ME
3 □ E-MAIL V□ LAINNYA: _____________
9. PIC YANG TERLIBAT
NO UNIT
1 Cluster NURSING
2 LANTAI 11
CATATAN PENTING:
A. HARI PERTAMA KOMPLAIN.
1. LAPORAN TKP WAJIB DIISI LENGKAP (TIDAK LENGKAP - SANKSI)
2. LAPORAN TKP KRONOLOGIS WAJIB DIISI HARI ITU JUGA, PARA PIC
1 TERLIBAT TIDAK BOLEH PULANG SEBELUM LAPORAN TUNTAS - DI
ACC
9 3. SEMUA TERLIBAT WAJIB MELAMPIRKAN FORM BUKTI DAN SOLUSI
88 B. H+1 (HARI KEDUA) KOORDINASI SOP DO AND
DON'T = KOMPLAIN TIDAK TERULANG.
1. H+1 PIC LEADER DAN TERLIBAT WAJIB MEETING HARIAN RUTIN
2a. H+1 SUDAH SIAP DENGAN USULAN/ SOLUSI (SOP DO AND DON'T)
di, Sp.A 2b.
BILA PIC TERLIBAT TIDAK TAHU SOLUSI , WAJIB BERKOMUNIKASI
DENGAN LEADER SENIOR LAIN
ENGUNJUNG 3. SOLUSI/ SOP DO AND DON'T TIDAK BOLEH LEWAT DARI H+1 (HARI
KEDUA) KOMPLAIN

PIC LOKASI ACTION

KEJADIA
N
 LOKASI
KEJADIA
KE N NAMA

Ati IPD Linda

WOMENS HEALTH CLINIC

adi, Sp.A dengan Disentri, Dehidrasi Ringan Sedang & Intake Kurang.
mberikan terapi AB Starxon dalam NS 100 ml menggunakan smart pum
n pasien,

ti smart pump pasien berbunyi menunjukan ada gelembung di selang

elang infus pasien dan melanjutkan terapi cairan dengan smart pump.
g infus pasien, perawat menjelaskan bahwa semua pasien yang mema
jika ada masalah dengan tetesan infus smart pump akan berbunyi dan
berhenti sampai masalah pada smart pump diperbaik

selang infus pasien tidak masuk ke vena pasien karena selang infus p
, ibu pasien mengerti saat dijelaskan.
 JABATAN: __LEADER____

TERKAIT KOMPLAIN
M □ FARMASI □ REHABILITASI MEDIK V□
□ FRONT OFFICE □ KASIR □ LAINNYA:
LALUI
KUESIONER □ WEBSITE □ MEDIA SOSIAL
NNYA: _____________
LIBAT
UNIT LEADER JABATAN
Cluster NURSING dr.Aulia HoDep Medis
LANTAI 11 Linda HN
G: STATUS :
OMPLAIN.
LENGKAP (TIDAK LENGKAP - SANKSI) TIDAK PEDULI = SPO SUDAH
IS WAJIB DIISI HARI ITU JUGA, PARA PIC ADA, MALAS BELAJAR
ANG SEBELUM LAPORAN TUNTAS - DI

ELAMPIRKAN FORM BUKTI DAN SOLUSI

TIDAK TAHU = SPO TIDAK ADA
KOORDINASI SOP DO AND GRADING RISIKO :
DAK TERULANG. MERAH : RISIKO SANGAT
LIBAT WAJIB MEETING HARIAN RUTIN TINGGI
N USULAN/ SOLUSI (SOP DO AND DON'T)
2b. KUNING: RISIKO TINGGI
HU SOLUSI , WAJIB BERKOMUNIKASI HIJAU : RISIKO SEDANG
IN
T TIDAK BOLEH LEWAT DARI H+1 (HARI BIRU : RISIKO RENDAH

ACTION STATUS
 TIDAK TIDAK
KETERANGAN
PEDULI TAHU

PASIEN TIDAK
NYAMAN
IC

Ringan Sedang & Intake Kurang. Pada tanggal

100 ml menggunakan smart pump, pada saat AB habis

jukan ada gelembung di selang infus pasien, perawat

api cairan dengan smart pump. Ibu pasien complain
ahwa semua pasien yang memakai infus pasti
s smart pump akan berbunyi dan saat smart pump
pump diperbaik

ena pasien karena selang infus pasien langsung