Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Ispa Non Pneumonia: Form - Por. 1

Form - Por.
1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Puskesmas : Rimba Jaya Bulan : SEPTEMBER

Kabupaten : Merauke Tahun : 2017
Propinsi : Papua
JUMLAH ITEM ANTIBIOTIK LAMA SESUAI

TANGGAL NO NAMA UMUR OBAT (YA/TIDAK) NAMA OBAT DOSIS OBAT PEMAKAIAN PEDOMAN
(HARI) (YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Ambroxol Tab 3x 1/2 Tab Seperlunya Ya
b. Amox Tab 3x 1/2 Tab 7 hari Ya
2/9/2017 1 Stenly 10 Tahun 4 Ya
c. Ceterizine 3x 1/2 Tab Seperlunya Ya
d. Salbutamol 3x 1/2 Tab Seperlunya Ya
a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya

2/9/2017 2 Abidzar 3,4 Tahun 2 Ya
b. Amox Syr 3x 1 cth 7 hari Ya
2/9/2017 3 Aprilia 5 bulan 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
4/9/2017 4 Frederika 2 Tahun 2 Ya
b. Bcomp 3x 1/2 Tab Seperlunya Ya
a. Ambroxol Tab 3x 1 Tab Seperlunya Ya
b. Pct Tab 3x 1 Tab Seperlunya Ya
4/9/2017 5 Gemor 71 Tahun 4 Tidak
c. Vit C 3x 1 Tab Seperlunya Ya
d. Ceterizine 1x 1 tab Seperlunya Ya
a. Demacolin 3x 1 Tab Seperlunya Ya
4/9/2017 6 Cristina 40 Tahun 3 Tidak b. GG 3x 1 Tab Seperlunya Ya
5/9/2017 7 Aurelia 3 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
5/9/2017 8 Elisabeth 18 Tahun 3 Tidak b. GG 3x 1 Tab Seperlunya Ya
a. Demacolin 3x 1/2 Tab Seperlunya Ya
6/9/2017 9 Yonias 5,4 Tahun 3 Ya b. GG 3x 1/2 Tab Seperlunya Ya
c. Amox Tab 3x 1/2 Tab 7 hari Ya
6/9/2017 10 Asifah 1,3 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
6/9/2017 11 Erti 32 Tahun 2 Tidak
b. CTM 3x 1 Tab Seperlunya Ya
7/9/2017 12 Ricardus 3 Tahun 2 Ya
b. Amox Syr 3x 1 cth Seperlunya Ya
7/9/2017 13 Juanita 2 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
8/9/2017 14 Desi 2 Tahun 2 Tidak
8/9/2017 15 Selvi 3 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
9/9/2017 16 Adib 1 Tahun 2 Ya
b. Amox Syr 3x 1 cth Seperlunya Ya
a. GG 3x 1 Tab Seperlunya Ya
9/9/2017 17 Regina 5,5 Tahun 3 Tidak b. Demacolin 3x 1 Tab Seperlunya Ya
11/9/2017 18 Keisya 1,3 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
11/9/2017 19 Gisel 4 Bulan 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
b. Amox Tab 3x 1 Tab Seperlunya Ya
12/9/2017 20 Veronika 45 Tahun 4 Ya
d. Asmef 3x 1 Tab Seperlunya Ya
12/9/2017 21 Mei 1,3 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
13/9/17 22 Marfred 3,6 Tahun 2 Tidak
a. GG 3x 1/2 Tab Seperlunya Ya
13/9/17 23 Lefina 7 Tahun 3 Tidak b. Vit C 3x 1/2 Tab Seperlunya Ya
c. Demacolin 3x 1/2 Tab Seperlunya Ya
LAMA SESUAI
JUMLAH ITEM ANTIBIOTIK
TANGGAL NO NAMA UMUR NAMA OBAT DOSIS OBAT PEMAKAIAN PEDOMAN
OBAT (YA/TIDAK) (HARI) (YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
14/9/17 24 Gemor 71 Tahun 3 Tidak b. CTM 3x 1 Tab Seperlunya Ya
c. Bcomp 3x 1 Tab Seperlunya Ya
a. Ambroxol 3x 1 Tab Seperlunya Ya
14/9/17 25 Paulina 42 Tahun 2 Tidak
b. CTM 3x 1 Tab Seperlunya Ya
a. Vit C
15/9/17 26 Deply 9 Bulan 3 Tidak b. GG 3x 1 bgks Seperlunya Ya
c. CTM
15/9/17 27 Imelda 23 Tahun 2 Ya
b. GG 3x 1 Tab Seperlunya ya
16/9/17 28 Kalista 6 Bulan 1 Tidak
b. Bcomp 1x 1 tab Seperlunya Ya
16/9/17 29 Iftianah 35 Tahun 3 Tidak b. Demacolin 3x 1 Tab Seperlunya Ya
c. Vit c 3x 1 Tab Seperlunya Ya
18/9/17 30 Firaun 3 Bulan 2 Tidak
18/9/17 28 Ananda 14 Tahun 2 Tidak b. CTM 3x 1 Tab Seperlunya Ya
19/9/17 29 Jonatan 2,3 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
19/9/17 30 Mario 3,4 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
20/9/17 31 Falen 1,11 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
20/9/17 32 Nadia 3,4 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
22/9/17 33 Desy 1,6 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
22/9/17 34 Laurensia 3 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
23/9/17 35 Gergorius 27 Tahun 3 Tidak b. Ambroxol Tab 3x 1 Tab Seperlunya Ya
23/9/17 36 Nurul 1 Bulan 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
25/9/17 37 Anjo 2 Tahun 2 Ya
b. Amox Syr 3x 1 cth 7 Hari Ya
25/9/17 38 Imelda 23 Tahun 3 Tidak b. GG 3x 1 Tab Seperlunya Ya
c. Dexa 3x 1 Tab Seperlunya Ya
26/9/17 39 Gwenwla 1,1 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
26/9/17 40 Safa 2,6 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
27/9/17 41 Agustinus 1,11 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
27/9/17 42 Randy 1,2 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
28/9/17 43 Gisel 4 Bulan 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
28/9/17 44 Brian 1,8 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
29/9/17 45 Risyat 5 Bulan 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
29/9/17 46 Marsya 6 Bulan 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
30/9/17 47 Elsa 1,7 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
a. Amox Tab 3x 1 Tab 7 Hari Ya
b. Ambroxol Tab 3x 1 Tab Seperlunya Ya
30/9/17 48 Drianto 58 Tahun 4 Ya
c. Asmef Tab 3x 1 Tab Seperlunya Ya
d. Cetrisine 1x 1 tab Seperlunya Ya
Total Item Obat 92 10
N = 48 Rerata Item Obat/ 1.92

Lembar Resep
Persentase AB 21%
Petugas,
Riauli Tumanggor S., S. Farm, Apt

NIP : 19810812 201004 2 001
Form-Por. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE Non - Spesifik

Propinsi : Papua
LAMA SESUAI
TANGGAL NO NAMA UMUR JUMLAH ITEM ANTIBIOTIK NAMA OBAT DOSIS OBAT PEMAKAIAN PEDOMAN
OBAT (YA/TIDAK)
(HARI) (YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Cotri Tab 2x 2 tab 5 Hari Ya

b. Zinc 1x 1 Tab 10 hari Ya
4/9/2017 1 Ferdinan 20 Tahun 4 Ya
c. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
d. Loperamide 2.1.1 Seperlunya Ya
4/9/2017 2 Fernando 7 Tahun 1 Tidak a. Zinc Tab 1x 1 Tab Seperlunya Ya
a. Pct Syr 3x 1 cth Seperlunya Ya
4/9/2017 3 Agustinus 1,11 Tahun 3 Ya b. Zinc 1x 1 Tab 10 hari Ya
5/9/2017 4 Felix 39 Tahun 1 Tidak a. Zinc Tab 1x 1 Tab 10 hari Ya
a. Zinc Tab 1x 1 Tab 10 hari Ya
7/9/2017 5 Klementina 4 Bulan 2 Tidak
b. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
a. Loperamid 2.1.1 Seperlunya Ya
8/9/2017 6 Ronald 29 Tahun 3 Tidak b. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
c. Ranitidin 2x 1 tab Seperlunya Ya
8/9/2017 7 Yulianti 1,8 Tahun 2 Tidak
11/9/2017 8 Aprilia 1,5 Tahun 3 Ya b. Cotri Tab 2x 1/2 tab 5 Hari Ya
a. Cotri Tab 2x 1/2 tab 5 Hari Ya
11/9/2017 9 Theodorus 4,2 Tahun 2 Ya
b. Zinc 1x 1 Tab 10 hari Ya
13/9/17 10 Christian 1,11 Tahun 2 Tidak
13/9/17 11 Ros 53 Tahun 1 Tidak a. Loperamid 2.1.1 Seperlunya Ya
14/9/17 12 Jumira 65 Tahun 3 Tidak b. Ranitidin 2x 1 tab Seperlunya Ya
14/9/17 13 Ana Maria 11 Tahun 3 Tidak b. Antasida 3x 1 Tab Seperlunya Ya
18/9/17 14 Beata 50 Tahun 2 Tidak
a. Zinc Tab 1x 1/2 Tab 10 hari Ya
18/9/17 15 Kornelis 3 bln 3 Tidak b. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
c. Pct syr 3x 0,6 ml Seperlunya Ya
19/9/17 16 Mutiara 1,4 Tahun 3 Tidak b. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
c. Pct syr 3x 1 cth Seperlunya Ya
19/9/17 17 Alif 7 Tahun 3 Tidak b. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
c. Becarbon 3x 1/2 Tab Seperlunya Ya
20/9/17 18 Nadia 3,4 Tahun 2 Tidak
20/9/17 19 Oris 31 Tahun 2 Tidak
22/9/17 20 Desy 1,6 Tahun 2 Tidak
22/9/17 21 Rahma 11 Bulan 2 Tidak
23/9/17 22 Simfrosa 5,4 Tahun 2 Tidak
b. Pct Tab 3x 1/2 Tab Seperlunya Ya
LAMA SESUAI
TANGGAL NO NAMA UMUR JUMLAH ITEM ANTIBIOTIK NAMA OBAT DOSIS OBAT PEMAKAIAN PEDOMAN
OBAT (YA/TIDAK) (HARI) (YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

23/9/17 23 Gichon 2 Tahun 2 Tidak
23/9/17 24 Wilhelmina 45 Tahun 2 Tidak
25/9/17 25 Desy 1,6 Tahun 3 Ya b. Cotri Tab 2x 1/2 tab 5 Hari Ya
25/9/17 26 Since 3,6 Tahun 3 Ya b. Cotri Tab 2x 1/2 tab 5 Hari Ya
26/9/17 27 Katarina 4 Tahun 2 Tidak
26/9/17 28 Nadia 10 Bulan 3 Tidak b. Domperidon 3x 1/4 Tab Seperlunya Ya
27/9/17 29 Nur Lestari 23 Tahun 3 Tidak b. Domperidon 3x 1 Tab Seperlunya Ya
a. Zinc Tab 1x 1 Tab Seperlunya Ya
28/9/17 30 Rosella 2 Tahun 2 Tidak
a. Zinc Tab 1x 1 Tab Seperlunya Ya
30/9/17 31 Yohanes 2,4 Tahun 2 Tidak
Total Item Obat 78.00 6.00
N = 25 Rerata Item Obat 3.12
Lembar Resep
Persentase AB (%) 24%
Petugas,

NIP : 19810812 201004 2 001
Form-Por. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Propinsi : Papua
JUMLAH ITEM INJEKSI LAMA SESUAI

TANGGAL NO NAMA UMUR NAMA OBAT DOSIS OBAT PEMAKAIAN PEDOMAN
OBAT (YA/TIDAK)
(HARI) (YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4/9/2017 1 Salma 43 Tahun 1 Tidak a. Asmef 3x 1 Tab Seperlunya Ya
4/9/2017 2 Dede 30 Tahun 1 Tidak a. Asmef 3x 1 Tab Seperlunya Ya
a. Ibuprofen 3x 1 Tab Seperlunya Ya

5/9/2017 3 Monika 21 Tahun 2 Tidak
b. B1 Tab 3x 1 Tab Seperlunya Ya

8/9/2017 4 Adentius 18 Tahun 2 Tidak
b. Bcomp 3x 1 Tab Seperlunya Ya
9/9/2017 5 Norbertus 27 Tahun 1 Tidak a. Neurodex 1x 1 tab Seperlunya Ya
a. Na. diklo 2x 1 tab Seperlunya Ya

11/9/2017 6 Yaneponda 26 Tahun 2 Tidak
b. B1 Tab 3x 1 Tab Seperlunya Ya

11/9/2017 7 Ema dewasa 2 Tidak
b. Neurodex 1x 1 tab Seperlunya Ya

12/9/2017 8 Anastasia 34 Tahun 3 Tidak b. Bcomp 3x 1 Tab Seperlunya Ya
c. Kalk 1x 1 tab Seperlunya Ya

12/6/2017 9 Sarifudin 56 Tahun 3 Tidak b. B1 Tab 3x 1 Tab Seperlunya Ya
c. Antasida 3x 1 Tab Seperlunya ya

13/9/17 10 Catarina 66 Tahun 2 Tidak
b. Bcomp 3x 1 Tab Seperlunya ya
13/9/17 11 Ester 20 Tahun 1 Tidak a. Asmef 3x 1 Tab Seperlunya Ya
15/9/17 12 Alexander dewasa 1 Tidak a. Neurodex 1x 1 tab Seperlunya Ya

15/9/17 13 Dorkas 35 Tahun 2 Tidak

16/9/17 14 Ny. Weli 40 Tahun 2 Tidak

18/9/17 15 Christina 40 Tahun 2 Tidak
20/9/17 16 Rahmat 17 Tahun 1 Tidak a. Asmef 2x 1 tab Seperlunya Ya
a. Asmef 3x 1 Tab Seperlunya Ya

20/9/17 17 Dominika 74 Tahun 2 Tidak
22/9/17 18 Tenta 57 Tahun 1 Tidak a. Na. diklo 2x 1 tab Seperlunya Ya

25/9/17 19 Soleman 23 Tahun 2 Tidak
25/9/17 20 Nikolaus 59 Tahun 1 Tidak a. Asmef 3x 1 Tab Seperlunya Ya
26/9/17 21 Frederikus 22 Tahun 1 Tidak a. Ibuprofen 3x 1 Tab Seperlunya Ya
a. Asmef 3x 1 Tab Seperlunya Ya

26/9/17 22 Mirah 40 Tahun 2 Tidak
30/9/17 23 Arfah 55 Tahun 1 Tidak a. Asmef 3x 1 Tab Seperlunya Ya
Total Item Obat 38 0
N = 23 Rerata Item Obat/ 1.65

Lembar Resep
Persentase AB 0%
Petugas,

NIP : 19810812 201004 2 001
Form-Por. 4
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Puskesmas Rimba Jaya Bulan : SEPTEMBER

Jenis Puskesmas : Bukan Perawatan Tahun : 2017
Jumlah Apoteker : 1 Orang
Jumlah AA / D3 Farmas: -
Jumlah Dokter : 3 Orang
Kabupaten / Kota : Merauke
Provinsi : Papua
Rerata Item / Lembar Resep

% Penggunaan % Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik Pada ISPA Antibiotik Pada INJEKSI Pada RATA -
Non - Pneuminia DIARE Non spesifik MYALGIA ISPA DIARE MYALGIA
RATA
1 2 3 4 5 6 7
20.83% 24.00% 0.00% 1.98 3.12 1.65 2.25
Petugas,

NIP : 19810812 201004 2 001

Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Ispa Non Pneumonia: Form - Por. 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Ispa Non Pneumonia: Form - Por. 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form - Por.

Puskesmas : Rimba Jaya Bulan : SEPTEMBER

JUMLAH ITEM ANTIBIOTIK LAMA SESUAI

a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya

N = 48 Rerata Item Obat/ 1.92

Riauli Tumanggor S., S. Farm, Apt

Puskesmas : Rimba Jaya Bulan : SEPTEMBER

a. Cotri Tab 2x 2 tab 5 Hari Ya

a. Zinc Tab 1x 1 Tab 10 hari Ya

N = 25 Rerata Item Obat 3.12

Persentase AB (%) 24%

Riauli Tumanggor S., S. Farm, Apt

Puskesmas : Rimba Jaya Bulan : SEPTEMBER

JUMLAH ITEM INJEKSI LAMA SESUAI

a. Ibuprofen 3x 1 Tab Seperlunya Ya

a. Ibuprofen 3x 1 Tab Seperlunya Ya

a. Na. diklo 2x 1 tab Seperlunya Ya

a. Ibuprofen 3x 1 Tab Seperlunya Ya

a. Ibuprofen 3x 1 Tab Seperlunya Ya

c. Kalk 1x 1 tab Seperlunya Ya

a. Na. diklo 2x 1 tab Seperlunya Ya

c. Antasida 3x 1 Tab Seperlunya ya

a. Ibuprofen 3x 1 Tab Seperlunya Ya

a. Ibuprofen 3x 1 Tab Seperlunya Ya

a. Na. diklo 2x 1 tab Seperlunya Ya

a. Na. diklo 2x 1 tab Seperlunya Ya

a. Asmef 3x 1 Tab Seperlunya Ya

a. Ibuprofen 3x 1 Tab Seperlunya Ya

a. Asmef 3x 1 Tab Seperlunya Ya

Total Item Obat 38 0

N = 23 Rerata Item Obat/ 1.65

Riauli Tumanggor S., S. Farm, Apt

Nama Puskesmas : Puskesmas Rimba Jaya Bulan : SEPTEMBER

Rerata Item / Lembar Resep

20.83% 24.00% 0.00% 1.98 3.12 1.65 2.25

Riauli Tumanggor S., S. Farm, Apt

Anda mungkin juga menyukai