PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 290.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : drg. HARMINIATI

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Dokter Gigi Ahli Muda

Nama : MIA ROSALINA, Amd. Kep.Gi

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat Gigi Terampil

Untuk : Penyuluhan dan Pemeriksaan gigi di PAUD TK pada:

Hari : Rabu
Tanggal : 9 Maret 2022
Tempat : KB Al-Azhar, Ds.Sukopinggir
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 9 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 291.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : SURYANTI, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Nama : ANIK RAHAYUNINGSIH, A.Md. Kep.

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk : Sosialisasi TBC di posy lansia pada:

Hari : Rabu
Tanggal : 9 Maret 2022
Tempat : Desa Japanan
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 9 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 292.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : SUTIYAMI, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Nama : NASIKIN, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk : Sosialisasi Kusta di posyandu pada:

Hari : Rabu
Tanggal : 9 Maret 2022
Tempat : Desa Japanan
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 9 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 293.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : DWI ENDAH K, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

Nama : FEMI HANDAYANI, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk : Penyuluhan ISPA pada:

Hari : Rabu
Tanggal : 9 Maret 2022
Tempat : Desa Japanan
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 9 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 294.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : SURYANTI, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Nama : ANIK RAHAYUNINGSIH, A.Md. Kep.

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk : Infestigasi kontak TBC pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 10 Maret 2022
Tempat : Desa Sepanyul
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 10 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 295.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Ibu Hamil
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : DEWI SINAR K, S.ST

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

Nama : DINA AGIS MUKHIBATUL AZIZAH S.Tr. Keb

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

Untuk : Kelas Balita pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 10 Maret 2022
Tempat : Desa Blimbing
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 10 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 296.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : ELMA NUR FARICHA, Amd.Gz

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Nutrisionis Terampil

Nama : ANIK AGUSTINAH, S.Gz

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

Untuk : Kunjungan balita resti yang tidak datang ke posyandu pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 10 Maret 2022
Tempat : Desa Mentaos
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 10 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 297.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

MEMERINTAHKAN
Kepada :
PANGKAT
NO NAMA NIP JABATAN
/ GOL
1. RENY OCTAVIA, A.Md.Keb Bidan
2. KHAKULI ROZAK, A.Md.Kep Perawat
3. DINA ANDRIANTI VALENTINA, Amd. Keb. Bidan
Dokter Ahli
4. dr. TRISNA ADHY WIJAYA JUNAEDI
Pertama
5. NOVI DWITANINGTYAS, A.Md. Kep Perawat
6. dr. MAS IMAM ALI AFFANDI, M. KP. Dokter Madya
7. AYU NAILIL KIROMAH, S.Ak. Staff Administrasi
8. HERNY FRIDA NESSYA SAPTENNO, A.Md Keb Bidan
Untuk : Vaksinasi Covid pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 10 Maret 2022
Tempat : SDN SUKOPINGGIR
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 10 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 298.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan napza
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : AANG PRIYANGGONO,Amd.Kep.

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat
Nama : LINDA SASMITASRI Amd. Keb
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

Untuk : Penyuluhan keswa pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 10 Maret 2022
Tempat : Desa Pucangro
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 10 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 299.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan napza
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : AANG PRIYANGGONO,Amd.Kep.

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat
Nama : ISTIYAH ANJARWATI, AMd. Keb
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

Untuk : Kunjungan Rumah pasien jiwa pada:

Hari : Jumat
Tanggal : 11 Maret 2022
Tempat : Desa Pucangro
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 11 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 300.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

MEMERINTAHKAN
Kepada :
PANGKAT
NO NAMA NIP JABATAN
/ GOL
1. RENY OCTAVIA, A.Md.Keb Bidan
2. KHAKULI ROZAK, A.Md.Kep Perawat
3. DINA ANDRIANTI VALENTINA, Amd. Keb. Bidan
Dokter Ahli
4. dr. TRISNA ADHY WIJAYA JUNAEDI
Pertama
5. NOVI DWITANINGTYAS, A.Md. Kep Perawat
6. dr. MAS IMAM ALI AFFANDI, M. KP. Dokter Madya
7. AYU NAILIL KIROMAH, S.Ak. Staff Administrasi
8. HERNY FRIDA NESSYA SAPTENNO, A.Md Keb Bidan
Untuk : Vaksinasi Covid pada:
Hari : Jumat
Tanggal : 11 Maret 2022
Tempat : SDN JAPANAN 1
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 11 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 302.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan lingkungan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : SITI MUNAWAROH, A.md

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Kesling

Nama : SHOFIYAH SALMA FARUMI, S.KM

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Kesling

Untuk : Pemantauan jentik berkala pada:

Hari : Jum’at
Tanggal : 11 Maret 2022
Tempat : Desa Bugasur

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 11 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 303.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : ELMA NUR FARICHA, Amd.Gz

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Nutrisionis Terampil

Nama : ANIK AGUSTINAH, S.Gz

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

Untuk : Kunjungan balita resti yang tidak datang ke posyandu pada:

Hari : Sabtu
Tanggal : 12 Maret 2022
Tempat : Desa Sepanyul
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 12 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 304.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

MEMERINTAHKAN
Kepada :
PANGKAT
NO NAMA NIP JABATAN
/ GOL
1. RENY OCTAVIA, A.Md.Keb Bidan
2. KHAKULI ROZAK, A.Md.Kep Perawat
3. DINA ANDRIANTI VALENTINA, Amd. Keb. Bidan
Dokter Ahli
4. dr. TRISNA ADHY WIJAYA JUNAEDI
Pertama
5. NOVI DWITANINGTYAS, A.Md. Kep Perawat
6. dr. MAS IMAM ALI AFFANDI, M. KP. Dokter Madya
7. AYU NAILIL KIROMAH, S.Ak. Staff Administrasi
8. HERNY FRIDA NESSYA SAPTENNO, A.Md Keb Bidan
Untuk : Vaksinasi Covid pada:
Hari : Sabtu
Tanggal : 12 Maret 2022
Tempat : SDN JAPANAN 2
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 12 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 305.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : SURYANTI, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Nama : ANIK RAHAYUNINGSIH, A.Md. Kep.

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk : Infestigasi kontak TBC pada:

Hari : Sabtu
Tanggal : 12 Maret 2022
Tempat : Desa Bugasur
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 12 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 306.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : NASIKIN, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Nama : SUTIYAMI, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk : Pemeriksaan kontak intensif pada:

Hari : Sabtu
Tanggal : 12 Maret 2022
Tempat : Desa Japanan
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 12 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 307.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan napza
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : AANG PRIYANGGONO,Amd.Kep.

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat
Nama : ISTIYAH ANJARWATI, AMd. Keb
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

Untuk : Kunjungan Rumah pasien jiwa pada:

Hari : Sabtu
Tanggal : 12 Maret 2022
Tempat : Desa Bugasur
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 12 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 308.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

MEMERINTAHKAN
Kepada :
PANGKAT
NO NAMA NIP JABATAN
/ GOL
1. RENY OCTAVIA, A.Md.Keb Bidan
2. KHAKULI ROZAK, A.Md.Kep Perawat
3. DINA ANDRIANTI VALENTINA, Amd. Keb. Bidan
Dokter Ahli
4. dr. TRISNA ADHY WIJAYA JUNAEDI
Pertama
5. NOVI DWITANINGTYAS, A.Md. Kep Perawat
6. dr. MAS IMAM ALI AFFANDI, M. KP. Dokter Madya
7. AYU NAILIL KIROMAH, S.Ak. Staff Administrasi
8. HERNY FRIDA NESSYA SAPTENNO, A.Md Keb Bidan
Untuk : Vaksinasi Covid pada:
Hari : Senin
Tanggal : 14 Maret 2022
Tempat : SDN PUCANGRO 2
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 14 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 309.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Lingkungan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : SITI MUNAWAROH, A.md

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Kesling

Untuk : IKL SAM pada:

Hari : Senin
Tanggal : 14 Maret 2022
Tempat : Desa Kedungturi

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 14 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 310.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : drg. HARMINIATI

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Dokter Gigi Ahli Muda

Nama : MIA ROSALINA, Amd. Kep.Gi

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat Gigi Terampil

Untuk : Penyuluhan gigi diposyandu pada:

Hari : Senin
Tanggal : 14 Maret 2022
Tempat : Posyandu melati , Ds.Sukopinggir
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 14 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 311.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

MEMERINTAHKAN
Kepada :
PANGKAT
NO NAMA NIP JABATAN
/ GOL
1. RENY OCTAVIA, A.Md.Keb Bidan
2. KHAKULI ROZAK, A.Md.Kep Perawat
3. DINA ANDRIANTI VALENTINA, Amd. Keb. Bidan
Dokter Ahli
4. dr. TRISNA ADHY WIJAYA JUNAEDI
Pertama
5. NOVI DWITANINGTYAS, A.Md. Kep Perawat
6. dr. MAS IMAM ALI AFFANDI, M. KP. Dokter Madya
7. AYU NAILIL KIROMAH, S.Ak. Staff Administrasi
8. HERNY FRIDA NESSYA SAPTENNO, A.Md Keb Bidan
Untuk : Vaksinasi Covid pada:
Hari : Selasa
Tanggal : 15 Maret 2022
Tempat : MI PUCANGRO
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 15 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 312.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Promkes
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : MARNI, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

Nama : Lita savira yuli rahmawati. SKM

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Promkes

Untuk : Survey PHBS Institusi pendidikan pada:

Hari : Selasa
Tanggal : 15 Maret 2022
Tempat : MI Kedungturi
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 15 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 313.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : drg. HARMINIATI

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Dokter Gigi Ahli Muda

Nama : MIA ROSALINA, Amd. Kep.Gi

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat Gigi Terampil

Untuk : Penyuluhan gigi diposyandu pada:

Hari : Selasa
Tanggal : 15 Maret 2022
Tempat : Posyandu Kepuhrejo, Ds.Sukopinggir
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 15 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 314.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : ELMA NUR FARICHA, Amd.Gz

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Nutrisionis Terampil

Nama : ANIK AGUSTINAH, S.Gz

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

Untuk : Kunjungan balita resti yang tidak datang ke posyandu pada:

Hari : Selasa
Tanggal : 15 Maret 2022
Tempat : Desa Sukoiber
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 15 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 315.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Lingkungan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : SITI MUNAWAROH, A.md

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Kesling

Untuk : IKL SSD pada:

Hari : Selasa
Tanggal : 15 Maret 2022
Tempat : MI Kedungturi

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 15 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 315.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan napza
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : AANG PRIYANGGONO,Amd.Kep.

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat
Nama : ISTIYAH ANJARWATI, AMd. Keb
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

Untuk : Kunjungan Rumah pasien jiwa pada:

Hari : Selasa
Tanggal : 15 Maret 2022
Tempat : Desa Pucangro
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 15 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 316.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

MEMERINTAHKAN
Kepada :
PANGKAT
NO NAMA NIP JABATAN
/ GOL
1. RENY OCTAVIA, A.Md.Keb Bidan
2. KHAKULI ROZAK, A.Md.Kep Perawat
3. DINA ANDRIANTI VALENTINA, Amd. Keb. Bidan
Dokter Ahli
4. dr. TRISNA ADHY WIJAYA JUNAEDI
Pertama
5. NOVI DWITANINGTYAS, A.Md. Kep Perawat
6. dr. MAS IMAM ALI AFFANDI, M. KP. Dokter Madya
7. AYU NAILIL KIROMAH, S.Ak. Staff Administrasi
8. HERNY FRIDA NESSYA SAPTENNO, A.Md Keb Bidan
Untuk : Vaksinasi Covid pada:
Hari : Rabu
Tanggal : 16 Maret 2022
Tempat : SDI Makarimul Akhlak
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 16 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 318.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Promkes
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : MARNI, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

Nama : Lita savira yuli rahmawati. SKM

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Promkes

Untuk : Taman Posyandu pada:

Hari : Rabu
Tanggal : 16 Maret 2022
Tempat : Desa Japanan
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 16 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 319.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : drg. HARMINIATI

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Dokter Gigi Ahli Muda

Nama : MIA ROSALINA, Amd. Kep.Gi

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat Gigi Terampil

Untuk : Penyuluhan gigi diposyandu pada:

Hari : Rabu
Tanggal : 16 Maret 2022
Tempat : Posyandu Melati 1, Ds.Japanan
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 16 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 320.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan napza
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : AANG PRIYANGGONO,Amd.Kep.

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat
Nama : FEMI HANDAYANI, Amd.Kep
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk : Skrining TBC pada:

Hari : Rabu
Tanggal : 16 Maret 2022
Tempat : Desa Sukopinggir
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 16 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 321.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan napza
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : AANG PRIYANGGONO,Amd.Kep.

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat
Nama : FEMI HANDAYANI, Amd.Kep
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk : Skrining TBC pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 17 Maret 2022
Tempat : Desa Sepanyul
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 17 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 322.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Ibu Hamil
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : DEWI SINAR K, S.ST

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

Nama : DINA AGIS MUKHIBATUL AZIZAH S.Tr. Keb

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

Untuk : Kelas Balita pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 17 Maret 2022
Tempat : Desa Blimbing
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 17 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 323.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : ELMA NUR FARICHA, Amd.Gz

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Nutrisionis Terampil

Nama : ANIK AGUSTINAH, S.Gz

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

Untuk : Kunjungan balita resti yang tidak datang ke posyandu pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 17 Maret 2022
Tempat : Desa Sukopinggir
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 17 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 324.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

MEMERINTAHKAN
Kepada :
PANGKAT
NO NAMA NIP JABATAN
/ GOL
1. RENY OCTAVIA, A.Md.Keb Bidan
2. KHAKULI ROZAK, A.Md.Kep Perawat
3. DINA ANDRIANTI VALENTINA, Amd. Keb. Bidan
Dokter Ahli
4. dr. TRISNA ADHY WIJAYA JUNAEDI
Pertama
5. NOVI DWITANINGTYAS, A.Md. Kep Perawat
6. dr. MAS IMAM ALI AFFANDI, M. KP. Dokter Madya
7. AYU NAILIL KIROMAH, S.Ak. Staff Administrasi
8. HERNY FRIDA NESSYA SAPTENNO, A.Md Keb Bidan
Untuk : Vaksinasi Covid pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 17 Maret 2022
Tempat : SDN Sepanyul
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 17 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 325.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : SURYANTI, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Nama : ANIK RAHAYUNINGSIH, A.Md. Kep.

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk : Investigasi kontak TBC pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 17 Maret 2022
Tempat : Desa Blimbing
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 17 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 326.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

MEMERINTAHKAN
Kepada :
PANGKAT
NO NAMA NIP JABATAN
/ GOL
1. RENY OCTAVIA, A.Md.Keb Bidan
2. KHAKULI ROZAK, A.Md.Kep Perawat
3. DINA ANDRIANTI VALENTINA, Amd. Keb. Bidan
Dokter Ahli
4. dr. TRISNA ADHY WIJAYA JUNAEDI
Pertama
5. NOVI DWITANINGTYAS, A.Md. Kep Perawat
6. dr. MAS IMAM ALI AFFANDI, M. KP. Dokter Madya
7. AYU NAILIL KIROMAH, S.Ak. Staff Administrasi
8. HERNY FRIDA NESSYA SAPTENNO, A.Md Keb Bidan
Untuk : Vaksinasi Covid pada:
Hari : Jumat
Tanggal : 18 Maret 2022
Tempat : MI Sepanyul
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 18 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 328.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : SITI MUNAWAROH, A.md

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Kesling

Nama : SHOFIYAH SALMA FARUMI, S.KM

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Kesling

Untuk : Pemantauan jentik berkala pada:

Hari : Jum’at
Tanggal : 18 Maret 2022
Tempat : Desa Pucangro

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 18 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 328.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : NURULYANAH, A.md.Keb

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

Nama : YANIS NUSWANTARI, Amd. Keb

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

Untuk : Pembinaan lansia di posyandu pada:

Hari : Jum’at
Tanggal : 18 Maret 2022
Tempat : Desa Pucangro

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 18 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 330.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Promkes
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : SULIKAH, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Nama : Lita savira yuli rahmawati. SKM

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Promkes

Untuk : Kunjungan rumah pada keluarga yang belum dilaksanakan pendataan awal
pada:
Hari : Jum’at
Tanggal : 18 Maret 2022
Tempat : Desa Bugasur
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 18 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 331.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : SURYANTI, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Nama : ANIK RAHAYUNINGSIH, A.Md. Kep.

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk : Monev TBC pada:

Hari : Sabtu
Tanggal : 19 Maret 2022
Tempat : Desa Kedungturi
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 19 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 332.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : ELMA NUR FARICHA, Amd.Gz

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Nutrisionis Terampil

Nama : ANIK AGUSTINAH, S.Gz

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

Untuk : Kunjungan balita resti yang tidak datang ke posyandu pada:

Hari : Sabtu
Tanggal : 19 Maret 2022
Tempat : Desa Bugasur
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 19 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 333.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Promkes
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : MARNI, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

Nama : Lita savira yuli rahmawati. SKM

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Promkes

Untuk : Siaran Keliling pada:

Hari : Sabtu
Tanggal : 19 Maret 2022
Tempat : Desa Japanan
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 19 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 334.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

MEMERINTAHKAN
Kepada :
PANGKAT
NO NAMA NIP JABATAN
/ GOL
1. RENY OCTAVIA, A.Md.Keb Bidan
2. KHAKULI ROZAK, A.Md.Kep Perawat
3. DINA ANDRIANTI VALENTINA, Amd. Keb. Bidan
Dokter Ahli
4. dr. TRISNA ADHY WIJAYA JUNAEDI
Pertama
5. NOVI DWITANINGTYAS, A.Md. Kep Perawat
6. dr. MAS IMAM ALI AFFANDI, M. KP. Dokter Madya
7. AYU NAILIL KIROMAH, S.Ak. Staff Administrasi
8. HERNY FRIDA NESSYA SAPTENNO, A.Md Keb Bidan
Untuk : Vaksinasi Covid pada:
Hari : Sabtu
Tanggal : 19 Maret 2022
Tempat : SDN BUGASUR 1
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 19 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 335.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Promkes
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : SULIKAH, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Nama : Lita savira yuli rahmawati. SKM

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Promkes

Untuk : Kunjungan rumah pada keluarga yang belum dilaksanakan pendataan awal pada:
Hari : Senin
Tanggal : 21 Maret 2022
Tempat : Desa Bugasur
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 21 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 336.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

MEMERINTAHKAN
Kepada :
PANGKAT
NO NAMA NIP JABATAN
/ GOL
1. RENY OCTAVIA, A.Md.Keb Bidan
2. KHAKULI ROZAK, A.Md.Kep Perawat
3. DINA ANDRIANTI VALENTINA, Amd. Keb. Bidan
Dokter Ahli
4. dr. TRISNA ADHY WIJAYA JUNAEDI
Pertama
5. NOVI DWITANINGTYAS, A.Md. Kep Perawat
6. dr. MAS IMAM ALI AFFANDI, M. KP. Dokter Madya
7. AYU NAILIL KIROMAH, S.Ak. Staff Administrasi
8. HERNY FRIDA NESSYA SAPTENNO, A.Md Keb Bidan
Untuk : Vaksinasi Covid pada:
Hari : Senin
Tanggal : 21 Maret 2022
Tempat : SDN BUGASUR 2
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 21 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 337.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Lingkungan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : SITI MUNAWAROH, A.md

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Kesling

Untuk : IKL SAM pada:

Hari : Senin
Tanggal : 21 Maret 2022
Tempat : Desa Sepanyul

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 21 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 338.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran dan
: Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman Pelaksanaan
Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya Umum
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 5 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan bagi Ibu hamil
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
PANGKAT /
NO NAMA NIP JABATAN
GOL
Dokter Gigi Ahli
1. drg. HARMINIATI - -
Muda
-
2. FELOMENE DIAN, S.ST - Bidan Pelaksana
-
3. SUSIANI, Amd.Keb - Bidan Pelaksana

4. DEWI SINAR K, S.ST - - Bidan Pelaksana

Naima Fauziya Arif, S.Farm., Apoteker ahli
5. - -
Apt. Pertama
Untuk : Supervisi Fasilitatif pada:
Hari : Senin
Tanggal : 21 Maret 2022
Tempat : Desa Blimbing
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 21 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 348.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran dan
: Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman Pelaksanaan
Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya Umum
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 5 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan bagi penduduk pada Kondisi Kejadian
  Luar Biasa (KLB)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
PANGKAT /
NO NAMA NIP JABATAN
GOL
Perawat Pelaksana
1. IMROATUL FARIDA , Amd.Kep - -
Lanjutan
-
2. TITI KURNIASARI, A.Md Kep - Tenaga Epidemologi

-
3. DINAR OCTAVIA I., A. Md Ak. - Analis Kesehatan

4. ELIS KUSUMAHATI, S.ST - - Bidan Desa

Untuk : Pemantauan harian oleh petugas pada:

Hari : Selasa
Tanggal : 22 Maret 2022
Tempat : Desa Sukopinggir
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 22 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 349.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran dan
: Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman Pelaksanaan
Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya Umum
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 5 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan bagi Ibu hamil
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
PANGKAT /
NO NAMA NIP JABATAN
GOL
Dokter Gigi Ahli
1. drg. HARMINIATI - -
Muda
-
2. FELOMENE DIAN, S.ST - Bidan Pelaksana
-
3. SUSIANI, Amd.Keb - Bidan Pelaksana

4. DEWI SINAR K, S.ST - - Bidan Pelaksana

Naima Fauziya Arif, S.Farm., Apoteker ahli
5. - -
Apt. Pertama
Untuk : Supervisi Fasilitatif pada:
Hari : Selasa
Tanggal : 22 Maret 2022
Tempat : Desa Kedungturi
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 2 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 350.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : ELMA NUR FARICHA, Amd.Gz

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Nutrisionis Terampil

Nama : ANIK AGUSTINAH, S.Gz

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

Untuk : Kunjungan balita resti yang tidak datang ke posyandu pada:

Hari : Selasa
Tanggal : 22 Maret 2022
Tempat : Desa Pucangro
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 22 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 351.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Lingkungan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : SITI MUNAWAROH, A.md

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Kesling

Untuk : IKL SSD pada:

Hari : Selasa
Tanggal : 22 Maret 2022
Tempat : SDN Kedungturi

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 22 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 352.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Promkes
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : MARNI, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

Nama : Lita savira yuli rahmawati. SKM

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Promkes

Untuk : Survey PHBS Institusi pendidikan pada:

Hari : Selasa
Tanggal : 22 Maret 2022
Tempat : SDN Kedungturui
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 22 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 352.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

MEMERINTAHKAN
Kepada :
PANGKAT
NO NAMA NIP JABATAN
/ GOL
1. RENY OCTAVIA, A.Md.Keb Bidan
2. KHAKULI ROZAK, A.Md.Kep Perawat
3. DINA ANDRIANTI VALENTINA, Amd. Keb. Bidan
Dokter Ahli
4. dr. TRISNA ADHY WIJAYA JUNAEDI
Pertama
5. NOVI DWITANINGTYAS, A.Md. Kep Perawat
6. dr. MAS IMAM ALI AFFANDI, M. KP. Dokter Madya
7. AYU NAILIL KIROMAH, S.Ak. Staff Administrasi
8. HERNY FRIDA NESSYA SAPTENNO, A.Md Keb Bidan
Untuk : Vaksinasi Covid pada:
Hari : Selasa
Tanggal : 22 Maret 2022
Tempat : MI Kedungturi
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 22 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 354.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Promkes
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : SULIKAH, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Nama : ARIS WIJAYANTI, A.Md.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk : Kunjungan rumah pada keluarga yang belum dilaksanakan pendataan awal pada:
Hari : Selasa
Tanggal : 22 Maret 2022
Tempat : Desa Bugasur
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 22 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 355.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Promkes
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : SULIKAH, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Nama : Lita savira yuli rahmawati. SKM

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Promkes

Untuk : Kunjungan rumah pada keluarga yang belum dilaksanakan pendataan awal pada:
Hari : Rabu
Tanggal : 23 Maret 2022
Tempat : Desa Bugasur
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 23 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 356.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

MEMERINTAHKAN
Kepada :
PANGKAT
NO NAMA NIP JABATAN
/ GOL
1. RENY OCTAVIA, A.Md.Keb Bidan
2. KHAKULI ROZAK, A.Md.Kep Perawat
3. DINA ANDRIANTI VALENTINA, Amd. Keb. Bidan
Dokter Ahli
4. dr. TRISNA ADHY WIJAYA JUNAEDI
Pertama
5. NOVI DWITANINGTYAS, A.Md. Kep Perawat
6. dr. MAS IMAM ALI AFFANDI, M. KP. Dokter Madya
7. AYU NAILIL KIROMAH, S.Ak. Staff Administrasi
8. HERNY FRIDA NESSYA SAPTENNO, A.Md Keb Bidan
Untuk : Vaksinasi Covid pada:
Hari : Rabu
Tanggal : 23 Maret 2022
Tempat : MI Sukoiber
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 23 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 357.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Lingkungan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada :
Nama : SHOFIYAH SALMA FARUMI, S.KM
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Kesling

Untuk : Pengambilan dan pengiriman sampel air minum pada:

Hari : Rabu
Tanggal : 23 Maret 2022
Tempat : Desa Bugasur

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 23 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 358.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Lingkungan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : SITI MUNAWAROH, A.md

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Kesling

Untuk : Pengambilan dan pengiriman sampel air minum pada:

Hari : Rabu
Tanggal : 23 Maret 2022
Tempat : Desa Bugasur

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 23 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 359.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Promkes
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : MARNI, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

Nama : ARIS WIJAYANTI, A.Md.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk : Siaran Keliling pada:

Hari : Rabu
Tanggal : 23 Maret 2022
Tempat : Desa Japanan
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 23 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 360.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Promkes
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : SULIKAH, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Nama : ARIS WIJAYANTI, A.Md.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk : Kunjungan rumah pada keluarga yang belum dilaksanakan pendataan awal pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 24 Maret 2022
Tempat : Desa Bugasur
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 24 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 361.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran dan
: Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman Pelaksanaan
Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya Umum
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 5 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan bagi penduduk pada Kondisi Kejadian
  Luar Biasa (KLB)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
PANGKAT /
NO NAMA NIP JABATAN
GOL
Perawat Pelaksana
1. IMROATUL FARIDA , Amd.Kep - -
Lanjutan
-
2. TITI KURNIASARI, A.Md Kep - Tenaga Epidemologi

-
3. DINAR OCTAVIA I., A. Md Ak. - Analis Kesehatan

4. ELIS KUSUMAHATI, S.ST - - Bidan Desa

Untuk : Pemantauan harian oleh petugas pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 24 Maret 2022
Tempat : Desa Bugasur
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 24 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 362.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Lingkungan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : SITI MUNAWAROH, A.md

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk : IKL SSD pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 24 Maret 2022
Tempat : MI Sepanyul

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 24 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 363.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Promkes
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : MARNI, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

Nama : Lita savira yuli rahmawati. SKM

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Promkes

Untuk : Survey PHBS Institusi pendidikan pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 24 Maret 2022
Tempat : MI Sepanyul
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 24 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 364.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

MEMERINTAHKAN
Kepada :
PANGKAT
NO NAMA NIP JABATAN
/ GOL
1. RENY OCTAVIA, A.Md.Keb Bidan
2. KHAKULI ROZAK, A.Md.Kep Perawat
3. DINA ANDRIANTI VALENTINA, Amd. Keb. Bidan
Dokter Ahli
4. dr. TRISNA ADHY WIJAYA JUNAEDI
Pertama
5. NOVI DWITANINGTYAS, A.Md. Kep Perawat
6. dr. MAS IMAM ALI AFFANDI, M. KP. Dokter Madya
7. AYU NAILIL KIROMAH, S.Ak. Staff Administrasi
8. HERNY FRIDA NESSYA SAPTENNO, A.Md Keb Bidan
Untuk : Vaksinasi Covid pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 24 Maret 2022
Tempat : SDN Pucangr0 1
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 24 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

 NIP.19690904 200212 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 365.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Promkes
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : WIEKE SEPTYANA DH, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

Untuk : Pembinaan Posbindu pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 24 Maret 2022
Tempat : Desa Sukopinggir
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 24 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 366.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : NURULYANAH, A.md.Keb

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

Nama : YANIS NUSWANTARI, Amd. Keb

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

Untuk : Pembinaan lansia di posyandu pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 24 Maret 2022
Tempat : Desa Kedungturi

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 24 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 367.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran dan
: Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman Pelaksanaan
Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya Umum
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 5 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan bagi Ibu hamil
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
PANGKAT /
NO NAMA NIP JABATAN
GOL
Dokter Gigi Ahli
1. drg. HARMINIATI - -
Muda
-
2. FELOMENE DIAN, S.ST - Bidan Pelaksana
-
3. SUSIANI, Amd.Keb - Bidan Pelaksana

4. DEWI SINAR K, S.ST - - Bidan Pelaksana

Naima Fauziya Arif, S.Farm., Apoteker ahli
5. - -
Apt. Pertama
Untuk : Supervisi Fasilitatif pada:
Hari : Jumat
Tanggal : 25 Maret 2022
Tempat : Desa Blimbing
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 25 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo
 dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes
NIP.19690904 200212 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 368.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Promkes
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : ARIS WIJAYANTI, A.Md.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Nama : SULIKAH, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Promkes

Untuk : Kunjungan rumah intervensi lanjut PIS PK Keluarga pra sehat pada:
Hari : Jum’at
Tanggal : 25 Maret 2022
Tempat : Desa Bugasur
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 25 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 369.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Lingkungan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : SITI MUNAWAROH, A.md

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk : IKL SSD pada:

Hari : Sabtu
Tanggal : 26 Maret 2022
Tempat : SDN Sepanyul

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 26 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 370.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Promkes
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : MARNI, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

Nama : Lita savira yuli rahmawati. SKM

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Promkes

Untuk : Survey PHBS Institusi pendidikan pada:

Hari : Sabtu
Tanggal : 26 Maret 2022
Tempat : SDN Sepanyul
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 26 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 371.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran dan
: Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman Pelaksanaan
Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya Umum
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 5 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan bagi penduduk pada Kondisi Kejadian
  Luar Biasa (KLB)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
PANGKAT /
NO NAMA NIP JABATAN
GOL
Perawat Pelaksana
1. IMROATUL FARIDA , Amd.Kep - -
Lanjutan
-
2. TITI KURNIASARI, A.Md Kep - Tenaga Epidemologi

-
3. DINAR OCTAVIA I., A. Md Ak. - Analis Kesehatan

4. ELIS KUSUMAHATI, S.ST - - Bidan Desa

Untuk : Pemantauan harian oleh petugas pada:

Hari : Sabtu
Tanggal : 26 Maret 2022
Tempat : Desa Blimbing
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 26 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 372.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Promkes
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : JARMINI, A.Md.Keb

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

Nama : SULIKAH, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Promkes

Untuk : Kunjungan rumah intervensi lanjut PIS PK Keluarga pra sehat pada:
Hari : Sabtu
Tanggal : 26 Maret 2022
Tempat : Desa Bugasur
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 26 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 373.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran dan
: Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman Pelaksanaan
Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya Umum
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 5 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan bagi penduduk pada Kondisi Kejadian
  Luar Biasa (KLB)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
PANGKAT /
NO NAMA NIP JABATAN
GOL
Perawat Pelaksana
1. IMROATUL FARIDA , Amd.Kep - -
Lanjutan
-
2. TITI KURNIASARI, A.Md Kep - Tenaga Epidemologi

-
3. DINAR OCTAVIA I., A. Md Ak. - Analis Kesehatan

4. ELIS KUSUMAHATI, S.ST - - Bidan Desa

Untuk : Pemantauan harian oleh petugas pada:

Hari : Senin
Tanggal : 28 Maret 2022
Tempat : Desa Pucangro
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 28 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 374.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Promkes
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : Lita Savira yuli rahmawati. SKM

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Promkes

Nama : SULIKAH, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk : Kunjungan rumah intervensi lanjut PIS PK Keluarga pra sehat pada:
Hari : Senin
Tanggal : 28 Maret 2022
Tempat : Desa Bugasur
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 28 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 375.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
: dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan tidak
  menular
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

MEMERINTAHKAN
Kepada :
PANGKAT
NO NAMA NIP JABATAN
/ GOL
1. RENY OCTAVIA, A.Md.Keb Bidan
2. KHAKULI ROZAK, A.Md.Kep Perawat
3. DINA ANDRIANTI VALENTINA, Amd. Keb. Bidan
Dokter Ahli
4. dr. TRISNA ADHY WIJAYA JUNAEDI
Pertama
5. NOVI DWITANINGTYAS, A.Md. Kep Perawat
6. dr. MAS IMAM ALI AFFANDI, M. KP. Dokter Madya
7. AYU NAILIL KIROMAH, S.Ak. Staff Administrasi
8. HERNY FRIDA NESSYA SAPTENNO, A.Md Keb Bidan
Untuk : Vaksinasi Covid pada:
Hari : Selasa
Tanggal : 29 Maret 2022
Tempat : SDN Blimbing
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 29 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

 NIP.19690904 200212 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 376.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Promkes
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : Lita Savira yuli rahmawati. SKM

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Promkes

Nama : SULIKAH, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk : Kunjungan rumah intervensi lanjut PIS PK Keluarga pra sehat pada:
Hari : Selasa
Tanggal : 29 Maret 2022
Tempat : Desa Bugasur
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 29 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 377.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Promkes
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : MARNI, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

Nama : ARIS WIJAYANTI, A.Md.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk : Taman Posyandu pada:

Hari : Rabu
Tanggal : 30 Maret 2022
Tempat : Desa Blimbing
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 30 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 378.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Promkes
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : Lita Savira yuli rahmawati. SKM

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Promkes

Nama : SULIKAH, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk : Kunjungan rumah intervensi lanjut PIS PK Keluarga pra sehat pada:
Hari : Rabu
Tanggal : 30 Maret 2022
Tempat : Desa Bugasur
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 30 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 379.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Lingkungan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada :
Nama : SHOFIYAH SALMA FARUMI, S.KM
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Kesling

Untuk : Pengambilan dan pengiriman sampel air minum pada:

Hari : Rabu
Tanggal : 30 Maret 2022
Tempat : Desa Bugasur

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 30 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 380.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan Lingkungan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : SITI MUNAWAROH, A.md

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Kesling

Untuk : Pengambilan dan pengiriman sampel air minum pada:

Hari : Rabu
Tanggal : 30 Maret 2022
Tempat : Labkesda

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 30 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 381.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Promkes
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : Lita Savira yuli rahmawati. SKM

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Promkes

Nama : SULIKAH, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk : Kunjungan rumah intervensi lanjut PIS PK Keluarga pra sehat pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 31 Maret 2022
Tempat : Desa Bugasur
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 31 Maret 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315

JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 302.5 / 415.17.7 / 2022

DASAR: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
  2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
  4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya
Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
  5. DPA Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 2 Maret 2022
  6. Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
  7. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan kesehatan lingkungan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes
NIP : 196909042002121010
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Blimbing Gudo

Kepada : Nama : SITI MUNAWAROH, A.md

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Kesling

Nama : SHOFIYAH SALMA FARUMI, S.KM

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Kesling

Untuk : Pemantauan jentik berkala pada:

Hari : Jum’at
Tanggal : 18 Februari 2022
Tempat : Desa Sepanyul

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 18 Februari 2022
---------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo

dr. AGUSTINUS SUMARNO,M. Kes

NIP.19690904 200212 1 010