PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
JL. KH. WAHID HASYIM NO. 131 JOMBANG KODE POS : 61411
Telp. (0321) 866197 Fax. (0321) 866197 Email : dinkesjombang@yahoo.com
Website : www.jombangkab.go.id

Jombang, 29 April 2019

Kepada
Nomor : 027/ 3780 /415.17/2019 Yth. “ Catering Suryani “
Sifat : Penting Jln. Sukomulyo No 18
Lampiran : 1 (satu) lembar di
Hal : Surat Pesanan makmin Jombang

Sehubungan dengan adanya pertemuan Lintas sektor yang akan

diselenggarakan di Ruang Pertemuan Puskesmas Blimbing Gudo pada tanggal
30 April 2019, maka kami membutuhkan nasi kotak dan kue kotak beserta Aqua
untuk kegiatan tersebut. Untuk itu kami mohon bantuan Saudara untuk
memenuhi kebutuhan tersebut dengan jumlah seperti terlampir.
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

ASHARI, SKM, M.KP

NIP.196802051989031009
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
JL. KH. WAHID HASYIM NO. 131 JOMBANG KODE POS : 61411
Telp. (0321) 866197 Fax. (0321) 866197 Email : dinkesjombang@yahoo.com
Website : www.jombangkab.go.id

Jombang, 03 Mei 2019

Kepada
Nomor : 027/ 3977 /415.17/2019 Yth. “ Catering Suryani “
Sifat : Penting Jln. Sukomulyo No 18
Lampiran : 1 (satu) lembar di
Hal : Surat Pesanan Konsumsi Jombang

Sehubungan dengan adanya Lokakarya mini bulanan yang akan

diselenggarakan di Ruang Pertemuan Puskesmas Blimbing Gudo pada tanggal
04 Mei 2019, maka kami membutuhkan kue kotak untuk pertemuan tersebut.
Untuk itu kami mohon bantuan Saudara untuk memenuhi kebutuhan tersebut
dengan jumlah seperti terlampir.
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

ASHARI, SKM, M.KP

NIP.196802051989031009

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

 DINAS KESEHATAN
JL. KH. WAHID HASYIM NO. 131 JOMBANG KODE POS : 61411
Telp. (0321) 866197 Fax. (0321) 866197 Email : dinkesjombang@yahoo.com
Website : www.jombangkab.go.id

Jombang, 26 Maret 2019

Kepada
Nomor : 027/ 2725 /415.17/2019 Yth. “ Catering Suryani “
Sifat : Penting Jln. Sukomulyo No 18
Lampiran : 1 (satu) lembar di
Hal : Surat Pesanan Makmin
Jombang

Sehubungan dengan adanya pertemuan pembinaan PMO di Puskesmas

yang akan diselenggarakan di Ruang pertemuan Puskesmas Blimbing Gudo pada
tanggal 27 Maret 2019, maka kami membutuhkan Nasi kotak dan kue kotak
beserta Aqua untuk kegiatan tersebut. Untuk itu kami mohon bantuan Saudara
untuk memenuhi kebutuhan tersebut dengan jumlah seperti terlampir.
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

ASHARI, SKM, M.KP

NIP.196802051989031009

RENCANA ANGGARAN BIAYA

NAMA PROGRAM : Upaya Layanan Kesehatan Dasar
NAMA KEGIATAN : BOK Puskesmas Blimbing Gudo
NAMA PEKERJAAN : Belanja konsumsi snack
SUMBER DANA : APBD Tahun 2019
LOKASI : Ruang Pertemuan Puskesmas Blimbing

No Nama Satuan Harga Jumlah Harga

No Spesifikasi Jumlah
Rekening Barang (Rp.) (Rp.)

1 5.2.2.11.04 Kue - Lemper 92 kotak 15.000,- 1.380.000,-

kotak - Kue sus
- Risolles
- Kacang
- Pie buah
- Aqua

Jumlah 1.380.000,-

Harga sudah termasuk semua kewajiban pajak

Pejabat Pembuat Komitmen

ASHARI, SKM, M.KP

NIP.196802051989031009

RENCANA ANGGARAN BIAYA

NAMA PROGRAM : Upaya Layanan Kesehatan Dasar
NAMA KEGIATAN : BOK Puskesmas Blimbing Gudo
NAMA PEKERJAAN : Belanja Makmin
SUMBER DANA : APBD Tahun 2019
LOKASI : Ruang Pertemuan Puskesmas Blimbing Gudo

No Nama Satuan Harga Jumlah Harga

No Spesifikasi Jumlah
Rekening Barang (Rp.) (Rp.)

1. 5.2.2.11.04 Nasi - Nasi 65 kotak 30.000,- Rp 1.950.000,-

Kotak - Ayam Panggang
- Telor Asin
- Krupuk Udang
- Urap-urap

- Lemper
2. 5.2.2.11.04 Kue - Kue sus 65 kotak 15.000,- Rp 975.000,-
kotak - Risolles
- Kacang
- Pie buah
- Aqua

Jumlah Rp 2.925.000,-

Harga sudah termasuk semua kewajiban pajak

Pejabat Pembuat Komitmen

ASHARI, SKM, M.KP

NIP.196802051989031009
 RENCANA ANGGARAN BIAYA

NAMA PROGRAM : Program Upaya Layanan Kesehatan Dasar

NAMA KEGIATAN : Pertemuan kader kesehatan
NAMA PEKERJAAN : Belanja konsumsi snack
SUMBER DANA : APBD Tahun 2019
LOKASI : Ruang pertemuan Puskesmas Blimbing Gudo

No Nama Satuan Harga Jumlah Harga

No Spesifikasi Jumlah
Rekening Barang (Rp.) (Rp.)

1 5.2.2.11.04 Kue - Lemper 92 paket 15.000,- 1.380.000,-

kotak - Kue sus
- Risolles
- Kacang
- Pie buah
- Aqua

Jumlah 1.380.000,-

Harga sudah termasuk semua kewajiban pajak

Pejabat Pembuat Komitmen

ASHARI, SKM, M.KP

NIP.196802051989031009

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS BLIMBING - GUDO
Jl. Raya Gudo No. 46 Kec. Gudo Kab. Jombang 61463
Telp.(0321) 870315 Fax. (0321)…………
Website : www...........................go.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027 / 1368 / 415.17 .7 / 2019

Pada hari ini Sabtu tanggal Empat bulan Mei tahun Dua ribu sembilan belas kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : NAILUL MASRUROH AmdKeb
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu
Alamat : Jln Raya Blimbing No 42 Kec Gudo Kab Jombang

Berdasarkan Keputusan Bupati Jombang tanggal 11 Januari 2019, Nomor :

188/4.45/27/415.10.1.3/2019 ,telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia Makmin
sebagaimana daftar dibawah ini :
No Nama Satuan Harga Jumlah Harga
No Menu Jumlah
Rekening Barang (Rp.) (Rp.)
1 5.2.2.11.02 Kue - Lemper 75 Kotak Rp 15.000 Rp 1.125.000,-
Kotak - Kue sus
- Risolles
- Kacang
- Pie buah
- Aqua
Rp 1.125.000,-
JUMLAH
Harga sudah termasuk semua kewajiban pajak

Demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 04 Mei 2019

“Catering Suryani “ Yang menerima
Pengurus Barang Pembantu

SURYANI NAILUL MASRUROH AmdKeb

NIP.198307082017042004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

ASHARI, SKM, M.KP

NIP.196802051989031009

PEMERINTAH KABUPATEN
JOMBANG
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING - GUDO
Jl. Raya Gudo No. 46 Kec. Gudo Kab. Jombang 61463
Telp.(0321) 870315 Fax. (0321)…………
Website : www...........................go.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027 / 1288 / 415.17 .7 / 2019

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh bulan April tahun Dua ribu sembilan belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NAILUL MASRUROH AmdKeb
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu
Alamat : Jln Raya Blimbing No 42 Kec Gudo Kab Jombang

Berdasarkan Keputusan Bupati Jombang tanggal 11 Januari 2019, Nomor :

188/4.45/27/415.10.1.3/2019 ,telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia Makmin
sebagaimana daftar dibawah ini :
No Nama Satuan Harga Jumlah Harga
No Spesifikasi Jumlah
Rekening Barang (Rp.) (Rp.)
1. 5.2.2.11.04 Nasi - Nasi 65 kotak 30.000,- Rp 1.950..000,-
Kotak - Ayam Panggang
- Telor Asin
- Krupuk Udang
- Urap-urap

- Lemper
2. 5.2.2.11.04 Kue - Kue sus 65 kotak 15.000,- Rp 975.000,-
kotak - Risolles
- Kacang
- Pie buah
- Aqua

Jumlah Rp 2.925.000,-

Harga sudah termasuk semua kewajiban pajak

Demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jombang, 30 April 2019
“Catering Suryani “ Yang menerima
Pengurus Barang Pembantu

SURYANI NAILUL MASRUROH AmdKeb

NIP.198307082017042004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

ASHARI, SKM, M.KP

NIP.196802051989031009
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING - GUDO
Jl. Raya Gudo No. 46 Kec. Gudo Kab. Jombang 61463
Telp.(0321) 870315 Fax. (0321)…………
Website : www...........................go.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027 / / 415.17 .7 / 2019

Pada hari ini Rabu tanggal Sepuluh bulan April tahun Dua ribu sembilan belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NAILUL MASRUROH AmdKeb
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu
Alamat : Jln Raya Blimbing No 42 Kec Gudo Kab Jombang

Berdasarkan Keputusan Bupati Jombang tanggal 11 Januari 2019, Nomor : 188.4.45/27/415.10.

1.3/2019 , telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia Susu Balita sebagaimana daftar
dibawah ini :
No Nama Satuan Harga Jumlah Harga
No Spesifikasi Jumlah
Rekening Barang (Rp.) (Rp.)
Kemasan Botol
Reagen
bentuk cair ( A =
1 5.2.2.02.05 10 Set Rp 365.000 Rp 3.650.000
Goldawarna Biru, B =
warna kuning)
JUMLAH Rp 3.650.00
Harga sudah termasuk semua kewajiban pajak

Demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 28 Februari 2019

“ CV INDOLAB PRIMA MEDICAL “ Yang menerima

Pengurus Barang Pembantu

…………………………… NAILUL MASRUROH AmdKeb

NIP.198307082017042004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

ASHARI, SKM, M.KP

NIP.196802051989031009

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING - GUDO
Jl. Raya Gudo No. 46 Kec. Gudo Kab. Jombang 61463
Telp.(0321) 870315 Fax. (0321)…………
Website : www...........................go.id

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 027 / 1289 / 415.17 .7 / 2019

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh bulan April tahun Dua ribu sembilan belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NAILUL MASRUROH AmdKeb
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu
Alamat : Jln Raya Blimbing No 42 Kec Gudo Kab Jombang
Menyerahkan barang tersebut dibawah ini :

No Nama Satuan Harga Jumlah Harga

No Spesifikasi Jumlah
Rekening Barang (Rp.) (Rp.)
1. 5.2.2.11.04 Nasi - Nasi 65 kotak 30.000,- Rp 1.950.000,-
Kotak - Ayam
Panggang
- Telor Asin
- Krupuk Udang
- Urap-urap

2. 5.2.2.11.04 Kue - Lemper 65 kotak 15.000,- Rp 975.000,-

kotak - Kue sus
- Risolles
- Kacang
- Pie buah
- Aqua

Jumlah RP 2.925.000,-

Harga sudah termasuk semua kewajiban pajak

Kepada
Nama : Marni AmdKeb
NIP : 196802201992032007
Jabatan : Promkes

Demikian berita acara penyerahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 30 April 2019

Yang menyerahkan Yang menerima

NAILUL MASRUROH AmdKeb MARNI, AmdKeb

NIP.198307082017042004 NIP. 196802201992032007

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING - GUDO
Jl. Raya Gudo No. 46 Kec. Gudo Kab. Jombang 61463
Telp.(0321) 870315 Fax. (0321)…………
Website : www...........................go.id

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 027 / 1365.1 / 415.17 .7 / 2019

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga bulan Mei tahun Dua ribu sembilan belas kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : NAILUL MASRUROH AmdKeb
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu
Alamat : Jln Raya Blimbing No 42 Kec Gudo Kab Jombang
Menyerahkan barang tersebut dibawah ini :

No Nama Satuan Harga Jumlah Harga

No Menu Jumlah
Rekening Barang (Rp.) (Rp.)
1 5.2.2.11.04 Kue - Lemper 92 Kotak Rp 15.000 Rp 1.380.000
Kotak - Kue sus
- Risolles
- Kacang
- Pie buah
- Aqua

JUMLAH Rp 1.380.000
Harga sudah termasuk semua kewajiban pajak

Kepada
Nama : Marni AmdKeb
NIP : 196802201992032007
Jabatan : Promkes

Demikian berita acara penyerahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 03 Mei 2019

Yang menyerahkan Yang menerima

NAILUL MASRUROH AmdKeb MARNI, AmdKeb

NIP.198307082017042004 NIP. 196802201992032007

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING – GUDO
Jl. Raya Gudo No. 46 Kec. Gudo Kab. Jombang 61463
Telp.(0321) 870315 Fax. (0321)…………
Website : www...........................go.id

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 027/ 1368.1 /415.17.7 /2019

Pada hari ini Sabtu tanggal Empat bulan Mei tahun Dua ribu sembilan belas kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : NAILUL MASRUROH AmdKeb
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu
Alamat : Jln Raya Blimbing No 42 Kec Gudo Kab Jombang
Menyerahkan barang tersebut dibawah ini :

No Nama Satuan Harga Jumlah Harga

No Menu Jumlah
Rekening Barang (Rp.) (Rp.)

1 5.2.2.11.02 Kue - Lemper 75 kotak 15.000,- 1.125.000,-

kotak - Kue sus
- Risolles
- Kacang
- Pie buah
- Aqua

Jumlah 1.125.000,-

Harga sudah termasuk semua kewajiban pajak

Kepada
Nama : Marni, AmdKeb
NIP : 196802201992032007
Jabatan : Promkes

Demikian berita acara penyerahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 04 Mei 2019

Yang menyerahkan Yang menerima

NAILUL MASRUROH AmdKeb MARNI,AmdKeb

NIP.198307082017042004 NIP.196802201992032007

RENCANA ANGGARAN BIAYA

NAMA PROGRAM : Program Upaya Layanan Kesehatan Dasar
NAMA KEGIATAN : BOK Puskesmas Blimbing Gudo
NAMA PEKERJAAN : Belanja konsumsi snack
SUMBER DANA : APBD Tahun 2019
LOKASI : Ruang pertemuan Puskesmas Blimbing Gudo

No Nama Satuan Harga Jumlah Harga

No Spesifikasi Jumlah
Rekening Barang (Rp.) (Rp.)

1 5.2.2.11.02 Kue - Lemper 75 paket 15.000,- 1.125.000,-

kotak - Kue sus
- Risolles
- Kacang
- Pie buah
- Aqua

Jumlah 1.125.000,-

Harga sudah termasuk semua kewajiban pajak

Pejabat Pembuat Komitmen

ASHARI, SKM, M.KP

NIP.196802051989031009