NO REKAM MEDIS :

TERIASE PASIEN GAWAT DARURAT NAMA PASIEN :

JENIS KELAMIN : L/P
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

Pasien datang dan pertama kali dengan petugas triase Keluhan utama :
Tanggal :………………………………… Jam :…………………………….. ……………………………………………………………………………………
……
SURVEY PRIMER
RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respon  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespon nyeri  KU lemah  KU baik
 kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman Obstruksi  Bebas  Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti Nafas  Sesak Nafas  Sesak Nafas  Normal
 Sesak Nafas Berat  RR >32 x /menit  RR Normal
 RR < 10 x / menit
 RR > 32 X / menit
 Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
 Henti Jantung  Nadi Iregular  Nadi Kuat  Nadi Kuat
 Nadi Lemah
 Akral Dingin
 Pengisian kapiler > 2 detik

KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI 3 KATEGORI 4

 Rsusitasi  Emergensi  Urgensi  Non Urgensi

KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDANG MENIMBANG

Keputusan triase Jam :……………………………………………………… Petugas Triase

 Tindakan di UGD
 Rujuk Ke

Tanda Tangan & Nama Lengkap