UPT PUSKESMAS CARITA

Jl, Sumur Dawa KM 01 Desa Tembong,

Kec. Carita, Kab. Pandeglang 42264
No. Telp 0818-0860-1214

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS CARITA

Umum / JKS / KIS

Pasien :
- Nomor Register : ........................... Gejala Penyakit : Spesimen :
- Nama :............................ No Jenis Pemeriksaan
Jenis :
- Umur :............................ MIKROBIOLOGI &
Asal Bahan :
- Jenis Kelamin :............................ PARASITOLOGI
Pengobatan : Tgl/ Jam Pengambilan sp:
- Alamat :............................ 1  Mycobacterium Petugas :
2  Neisseria gonnorhoeae
3  Trichomonas vaginalis
4  Cadida albicans
No Jenis Pemeriksaan 5 No  Jenis Pemeriksaan
Bacterial vaginosis
HEMATOLOGI 6  TINJA
Malaria
1  Hemoglobin 7 1  Microfilaria
Makroskopis
2  Hematokrit 8 -Konsistensi
 Jamur Permukaan
3  Hitung Eritrosit -Warna
4  Hitung Trombosit -Bau
IMUNOLOGI
5  Hitung Leukosit -Lendir
6  Hitung Jenis 2  Tes -Darah
Kehamilan
7 Leukosit 13  Darah Samar
2  Golongan Darah
8  Laju Endap Darah  WIDAL
Mikroskopis
9 3 
 Masa Pendarahan -Telur Cacing
 VDRL
4 -Amuba
 Masa Pembekuan 5  HbsAg
-Eritrosit
6  Anti HIV
URINALISA -Leukosit
7  Antigen / Antibodi
 Makroskopis -Sisa Makanan
1 Dengue
-Warna KIMIA KLINIK
1  Lain-lain:
Glukosa
-Kejernihan
2  Protein
-Bau
3  Albumin
2 -Volume
4  Bilirubin Total
3  PH
5
4  Berat Jenis  Bilirubin Direk
6
5  Protein  SGOT
7
6  Glukosa 8  SGPT
7  Bilirubin 9  Alkali Fosfatase
8  Urobilinogen 10  Asam Urat
9  Keton 11  Ureum / BUN
10  Nitrit 12  Kreatinin
11  Leukosit 13  Trigliserida
12  Eritrosit 14  Kolesterol Total
 Sedimen 15  Kolesterol HDL
 Kolesterol LDL
Carita, ……………………
Dokter / Pengirim

( )
 UPT PUSKESMAS CARITA
Jl, Sumur Dawa KM 01 Desa Tembong,
Kec. Carita, Kab. Pandeglang 42264
No. Telp 0818-0860-1214

JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DI TETAPKAN DI SK

HEMATOLOGI KIMIA URINALISA

1. HB 1. Gula Darah Sewaktu 1. Lengkap
2. Eritrosit 2. Gula Darah Puasa 2. Sedimen
3. Leukosit 3. Gula Darah 2 jam puasa 3. Protein
4. LED 4. Asam Urat 4. Reduksi
5. Trombosit 5. Kolesterol 5. Gravindex
6. CT/BT 6. Trigliserid
7. Golongan Darah
BAKTERIOLOGIS SEROLOGI FAECES
1. BTA 1. Widal 1. Rutin
2. Gonorhae 2. Malaria 2. Amoebiasis
3. Amoebiasis 3. HbsAg 3. Cacing