Nama :
NIP :
Unit :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA sudah menyerahkan ke PIHAKKEDUA berupa :
Untuk diserahkan kepada unit terkait dan untuk dapat dipergunakan dan merawat dengan sebaik-
baiknya.
Mengetahui, Mengetahui,
Manager Umum Penunjang Medis