PEMERINTAH KOTA BATU

DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN

BALAI KOTA AMONG TANI GEDUNG B3 LANTAI 3
JALAN PANGLIMA SUDIRMAN 507, KOTA BATU, KODE POS 65313
TELEPON / FAX. (0341) 590567

LAPORAN KECELAKAAN KERJA

PAKET PEKERJAAN PEMBANGUNAN PLENGSENGAN RT. 04 RW. 01

DUSUN TOYOMERTO DESA PESANGGRAHAN, KOTA BATU
TAHUN ANGGARAN 2022

KONTRAKTOR PELAKSANA

CV. AMD KARYA MANDIRI

 LAPORAN KECELAKAAN KERJA
INSIDEN
KRONOLOGI
Tanggal : 05 September 2022 s/d 10 September 2022
Kontraktor : CV. AMD KARYA MANDIRI
Pekerjaan : Pembangunan Plengsengan RT. 04 RW. 01 Dusun
Toyomerto Desa Pesanggrahan, Kota Batu
Lokasi : Kota Batu
NIHIL
Peralatan Kerja Mesin
Cangkul Palu
Garuk Cetok Kerugian Material Kerugian Lingkungan
Arco Gergaji
Ganco
Material Alat Berat

KORBAN
Nama L/P Usia NIK Bagian Cidera Penanganan Biaya Kategori

NIHIL
KELENGKAPAN K3
URAIAN JUMLAH PEKERJA HELM MASKER SARUNG SEPATU ROMPI
1. Penyerahan Pekerjaan Kepada Pihak H1 : 12 Orang - - - - -
Kontraktor Pelaksana
2. Kegiatan Uitzet H2 : 8 orang 4 4 4 4 4
3. Pembersihan Awal dan Persiapan H3 : 13 Orang 11 11 11 11 11
Perlengkapan K3
4. Pembuatan Papan Nama Kegiatan H4 : 13 Orang 10 10 10 10 10
5. Pembuatan Papan Nama Rambu- H5 : 14 Orang 12 12 12 12 12
Rambu
6. Galian Tanah H6 : 17 Orang 14 14 14 14 14
7. Pembuatan 1m3 Beton Mutu f'c = 7,4
Mpa (K 100)
8. Pemasangan 1 m3 Pondasi Batu
Belah
9. Mengangkut 1 m3 Tanah Lepas
10. Pengurungan Kembali 1 m3 Galian
Tanah
11. Pemasangan Pipa Suling Ø 2"
12. Pekerjaan Siaran

Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

CV. GLOBAL PRESISI CV. AMD KARYA MANDIRI

TUNGGAL SURO BUDHO H., ST HENDRA WAHYU PURNOMO, ST

Ahli K3 Konstruksi Ahli K3 Konstruksi
 LAPORAN KECELAKAAN KERJA
INSIDEN
KRONOLOGI
Tanggal : 12 September 2022 s/d 17 September 2022
Kontraktor : CV. AMD KARYA MANDIRI
Pekerjaan : Pembangunan Plengsengan RT. 04 RW. 01 Dusun
Toyomerto Desa Pesanggrahan, Kota Batu
Lokasi : Kota Batu
NIHIL
Peralatan Kerja Mesin
Cangkul Palu
Garuk Cetok Kerugian Material Kerugian Lingkungan
Arco Gergaji
Ganco Kuas

Material Alat Berat

KORBAN
Nama L/P Usia NIK Bagian Cidera Penanganan Biaya Kategori

NIHIL
KELENGKAPAN K3
URAIAN JUMLAH PEKERJA HELM MASKER SARUNG SEPATU ROMPI
1. Galian Tanah H1 : 16 Orang 13 13 13 13 13
2. Pembuatan 1m3 Beton Mutu f'c = 7,4 H2 : 17orang 15 15 15 15 15
Mpa (K 100)
3. Pemasangan 1 m3 Pondasi Batu H3 : 17 Orang 15 15 15 15 15
Belah
4. Mengangkut 1 m3 Tanah Lepas H4 : 16 Orang 13 13 13 13 13
5. Pengurungan Kembali 1 m3 Galian H5 : 17 Orang 15 15 15 15 15
Tanah
6. Pemasangan Pipa Suling Ø 2" H6 : 18 Orang 15 15 15 15 15
7. Pekerjaan Siaran

Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

CV. GLOBAL PRESISI CV. AMD KARYA MANDIRI

TUNGGAL SURO BUDHO H., ST HENDRA WAHYU PURNOMO, ST

Ahli K3 Konstruksi Ahli K3 Konstruksi
 LAPORAN KECELAKAAN KERJA
INSIDEN
KRONOLOGI
Tanggal : 19 September 2022 s/d 24 September 2022
Kontraktor : CV. AMD KARYA MANDIRI
Pekerjaan : Pembangunan Plengsengan RT. 04 RW. 01 Dusun
Toyomerto Desa Pesanggrahan, Kota Batu
Lokasi : Kota Batu
NIHIL
Peralatan Kerja Mesin
Cangkul Palu
Garuk Cetok Kerugian Material Kerugian Lingkungan
Arco Gergaji
Ganco Kuas

Material Alat Berat

KORBAN
Nama L/P Usia NIK Bagian Cidera Penanganan Biaya Kategori

NIHIL
KELENGKAPAN K3
URAIAN JUMLAH PEKERJA HELM MASKER SARUNG SEPATU ROMPI
1. Galian Tanah H1 : 17 Orang 13 13 13 13 13
2. Pembuatan 1m3 Beton Mutu f'c = 7,4 H2 : 15 orang 13 13 13 13 13
Mpa (K 100)
3. Pemasangan 1 m3 Pondasi Batu H3 : 16 Orang 14 14 14 14 14
Belah
4. Mengangkut 1 m3 Tanah Lepas H4 : 17 Orang 14 14 14 14 14
5. Pengurungan Kembali 1 m3 Galian H5 : 20 Orang 16 16 16 16 16
Tanah
6. Pemasangan Pipa Suling Ø 2" H6 : 17 Orang 16 16 16 16 16
7. Pekerjaan Siaran

Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

CV. GLOBAL PRESISI CV. AMD KARYA MANDIRI

TUNGGAL SURO BUDHO H., ST HENDRA WAHYU PURNOMO, ST

Ahli K3 Konstruksi Ahli K3 Konstruksi
 LAPORAN KECELAKAAN KERJA
INSIDEN
KRONOLOGI
Tanggal : 26 September 2022 s/d 01 Oktober 2022
Kontraktor : CV. AMD KARYA MANDIRI
Pekerjaan : Pembangunan Plengsengan RT. 04 RW. 01 Dusun
Toyomerto Desa Pesanggrahan, Kota Batu
Lokasi : Kota Batu
NIHIL
Peralatan Kerja Mesin
Cangkul Palu
Garuk Cetok Kerugian Material Kerugian Lingkungan
Arco Gergaji
Ganco Kuas

Material Alat Berat

KORBAN
Nama L/P Usia NIK Bagian Cidera Penanganan Biaya Kategori

NIHIL
KELENGKAPAN K3
URAIAN JUMLAH PEKERJA HELM MASKER SARUNG SEPATU ROMPI
1. Galian Tanah H1 : 20 Orang 16 16 16 16 16
2. Pembuatan 1m3 Beton Mutu f'c = 7,4 H2 : 15 orang 13 13 13 13 13
Mpa (K 100)
3. Pemasangan 1 m3 Pondasi Batu H3 : 17 Orang 15 15 15 15 15
Belah
4. Mengangkut 1 m3 Tanah Lepas H4 : 18 Orang 15 15 15 15 15
5. Pengurungan Kembali 1 m3 Galian H5 : 18 Orang 16 16 16 16 16
Tanah
6. Pemasangan Pipa Suling Ø 2" H6 : 18 Orang 16 16 16 16 16
7. Pekerjaan Siaran

Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

CV. GLOBAL PRESISI CV. AMD KARYA MANDIRI

TUNGGAL SURO BUDHO H., ST HENDRA WAHYU PURNOMO, ST

Ahli K3 Konstruksi Ahli K3 Konstruksi
 LAPORAN KECELAKAAN KERJA
INSIDEN
KRONOLOGI
Tanggal : 03 Oktober 2022 s/d 08 Oktober 2022
Kontraktor : CV. AMD KARYA MANDIRI
Pekerjaan : Pembangunan Plengsengan RT. 04 RW. 01 Dusun
Toyomerto Desa Pesanggrahan, Kota Batu
Lokasi : Kota Batu
NIHIL
Peralatan Kerja Mesin
Cangkul Palu
Garuk Cetok Kerugian Material Kerugian Lingkungan
Arco Gergaji
Ganco Kuas

Material Alat Berat

KORBAN
Nama L/P Usia NIK Bagian Cidera Penanganan Biaya Kategori

NIHIL
KELENGKAPAN K3
URAIAN JUMLAH PEKERJA HELM MASKER SARUNG SEPATU ROMPI
1. Galian Tanah H1 : 18 Orang 15 15 15 15 15
2. Pembuatan 1m3 Beton Mutu f'c = 7,4 H2 : 18 orang 16 16 16 16 16
Mpa (K 100)
3. Pemasangan 1 m3 Pondasi Batu H3 : 18 Orang 15 15 15 15 15
Belah
4. Mengangkut 1 m3 Tanah Lepas H4 : 15 Orang 13 13 13 13 13
5. Pengurungan Kembali 1 m3 Galian H5 : 18 Orang 16 16 16 16 16
Tanah
6. Pemasangan Pipa Suling Ø 2" H6 : 19 Orang 16 16 16 16 16
7. Pekerjaan Siaran

Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

CV. GLOBAL PRESISI CV. AMD KARYA MANDIRI

TUNGGAL SURO BUDHO H., ST HENDRA WAHYU PURNOMO, ST

Ahli K3 Konstruksi Ahli K3 Konstruksi
 LAPORAN KECELAKAAN KERJA
INSIDEN
KRONOLOGI
Tanggal : 10 Oktober 2022 s/d 15 Oktober 2022
Kontraktor : CV. AMD KARYA MANDIRI
Pekerjaan : Pembangunan Plengsengan RT. 04 RW. 01 Dusun
Toyomerto Desa Pesanggrahan, Kota Batu
Lokasi : Kota Batu
NIHIL
Peralatan Kerja Mesin
Cangkul Palu
Garuk Cetok Kerugian Material Kerugian Lingkungan
Arco Gergaji
Ganco Kuas

Material Alat Berat

KORBAN
Nama L/P Usia NIK Bagian Cidera Penanganan Biaya Kategori

NIHIL
KELENGKAPAN K3
URAIAN JUMLAH PEKERJA HELM MASKER SARUNG SEPATU ROMPI
1. Galian Tanah H1 : 19 Orang 16 16 16 16 16
2. Pembuatan 1m3 Beton Mutu f'c = 7,4 H2 : 17 orang 15 15 15 15 15
Mpa (K 100)
3. Pemasangan 1 m3 Pondasi Batu H3 : 18 Orang 15 15 15 15 15
Belah
4. Mengangkut 1 m3 Tanah Lepas H4 : 19 Orang 16 16 16 16 16
5. Pengurungan Kembali 1 m3 Galian H5 : 18 Orang 16 16 16 16 16
Tanah
6. Pemasangan Pipa Suling Ø 2" H6 : 18 Orang 16 16 16 16 16
7. Pekerjaan Siaran

Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

CV. GLOBAL PRESISI CV. AMD KARYA MANDIRI

TUNGGAL SURO BUDHO H., ST HENDRA WAHYU PURNOMO, ST

Ahli K3 Konstruksi Ahli K3 Konstruksi
 DOKUMENTASI

Pekerjaan : Pembangunan Plengsengan RT. 04 RW. 01 Dusun

Toyomerto Desa Pesanggrahan, Kota Batu
Kontraktor Pelaksana : CV. AMD KARYA MANDIRI
Tahun Anggaran : 2022