KLINIK CITRA UTAMA

Jln. SH. Wardoyo No. 897 Rt. 023 Rw. 006 Telp. 0711 – 510618
Kelurahan 7 Ulu Kecamatan Seberang Ulu 1 Palembang
(Simpang Patung KB Arah Kertapati Depan Bioskop Odeon)
E-Mail : klinikcitrautama@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
PENGAJUAN KLAIM KEGIATAN PROMOTIF DAN PREVENTIF

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Lilik Fitriana, SpA

NIP :-
Jabatan : Direktur Utama

Adalah mewakili Klinik Pratama yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan Cabang Palembang
berdasarkan PKS Nomor 571/KTR/III-01/1217.

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab atas klaim kegiatan promotif dan preventif (senam
prolanis/edukasi klub prolanis) bulan pelayanan Desember 2022, sejumlah Rp. 2.860.000 dengan rincian
sebagai berikut:

1. Biaya Kegiatan yang diajukan :

a. Senam Prolanis

No Tanggal Kegiatan Jumlah Peserta hadir Biaya Kegiatan Keterangan

1 04 Desember 2022 30 Orang Rp 590.000 Biaya Instruktur dan
Snack
2 11 Desember 2022 30 Orang Rp 590.000 Biaya Instruktur dan
Snack
3 18 Desember 2022 30 Orang Rp 590.000 Biaya Instruktur dan
Snack
4 25 Desember 2022 30 Orang Rp 590.000 Biaya Instruktur dan
Snack
JUMLAH Rp. 2.360.000

b. Edukasi Klub Prolanis

No Tanggal kegiatan Jumlah Peserta hadir Nama Narasumber Biaya Kegiatan

1 11 Desember 2022 30 Orang dr. Inggar Prasasti Rp 500.000
JUMLAH Rp 500.000
2. Dokumen-dokumen pendukung dalam rangka pengajuan klaim kegiatan promotif dan preventif
telah lengkap dan benar
3. Apabila dikemudian hari berdasarkan tenuab audior, terbukti pernyataan ini tidak sesuai dan
menimbulkan kerugian Negara, maka klinik pratama bersedia menggantu kerugian tersebut dan
dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya.

Palembang, 31 Desember 2022

Direktur Utama

dr. Lilik Fitriana, SpA