DIREKTORAT PENGELOLAAN DAN PELAYANAN KEFARMASIAN

DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESE

KABUPATEN/KOTA ............................. DI PROV

CATATAN
KOLOM VARIABEL KOLOM
4 JUMLAH SASARAN : DATA JUMLAH SASARAN DARI SUMBER YANG DAPAT DIPER
5 CAKUPAN SHK : JUMLAH CAKUPAN SHK KAB/KOTA DALAM PERSEN
ALOKASI KEBUTUHAN Ampisilin Serbuk
6 : 32% X SASARAN BAYI BARU LAHIR X 15%
Injeksi 1000 mg/vial
ALOKASI KEBUTUHAN Diazepam Injeksi 5
6 : 32% X SASARAN BAYI BARU LAHIR X 15%
mg/ml
ALOKASI KEBUTUHAN Fenobarbital Injeksi
6 : 32% X SASARAN BAYI BARU LAHIR X 15%
50 mg/ml
ALOKASI KEBUTUHAN Fitomenadion (Vit.
6 : 32% X SASARAN BAYI BARU LAHIR
K1) Injeksi 2 mg/ml
ALOKASI KEBUTUHAN Gentamisin Injeksi
6 : 32% X SASARAN BAYI BARU LAHIR X 15%
40 mg/ml
ALOKASI KEBUTUHAN Oksitetrasiklin HCl
6 : 32% X SASARAN BAYI BARU LAHIR
Salep mata 1%
ALOKASI KEBUTUHAN Levotiroksin 50
6 : 32% X SASARAN BAYI BARU LAHIR X % CAKUPAN SHK KAB/
mcg
PREDIKSI SISA STOK KAB KOTA PER 31
7 : MERUPAKAN PREDIKSI SISA STOK PER 31 JANUARI 2023 DI I
DESEMBER 2023
PREDIKSI SISA STOK PUSKESMAS PER 31
8 : MERUPAKAN PREDIKSI SISA STOK PER 31 JANUARI 2023 DI P
DESEMBER 2023
9 RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2024 : MERUPAKAN ALOKASI KEBUTUHAN TAHUN 2024 DIKURANG
10 USULAN PENGADAAN TAHUN 2024 : MERUPAKAN USULAN KEBUTUHAN OBAT UNTUK PENGADAA

JUMLAH CAKUPAN SHK

NO NAMA OBAT SATUAN
SASARAN (%)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Ampisilin Serbuk Injeksi 1000 mg/vial Vial
2 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul
3 Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml Ampul
4 Fitomenadion (Vit. K1) Injeksi 2 mg/ml Ampul
5 Gentamisin Injeksi 40 mg/ml Ampul
6 Oksitetrasiklin HCl Salep mata 1% Tube
7 Levotiroksin 50 mcg Tablet

Pengelola Program Kab/Kota

(………………………………….)
BUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN ANAK TAHUN 2024
N/KOTA ............................. DI PROVINSI ……………………….

KETERANGAN KOLOM
N DARI SUMBER YANG DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN
KAB/KOTA DALAM PERSEN
32% : ESTIMASI BAYI LAHIR DI PUSKESMAS DAN
ARU LAHIR X 15%
JEJARING, 15% : ESTIMASI KOMPLIKASI
32% : ESTIMASI BAYI LAHIR DI PUSKESMAS DAN
ARU LAHIR X 15%
JEJARING, 15% : ESTIMASI KOMPLIKASI
32% : ESTIMASI BAYI LAHIR DI PUSKESMAS DAN
ARU LAHIR X 15%
JEJARING, 15% : ESTIMASI KOMPLIKASI
32% : ESTIMASI BAYI LAHIR DI PUSKESMAS DAN
ARU LAHIR
JEJARING
32% : ESTIMASI BAYI LAHIR DI PUSKESMAS DAN
ARU LAHIR X 15%
JEJARING, 15% : ESTIMASI KOMPLIKASI
32% : ESTIMASI BAYI LAHIR DI PUSKESMAS DAN
ARU LAHIR
JEJARING
JEJARING; % CAKUPAN SHK KAB/KOTA; 0,3%:
ARU LAHIR X % CAKUPAN SHK KAB/KOTA X 0,3% x 365 (hari)
PREVALENSI HIPOTIROID KONGENITAL; OBAT
SISA STOK PER 31 JANUARI 2023 DI INSTALASI FARMASI KAB/KOTA

SISA STOK PER 31 JANUARI 2023 DI PUSKESMAS

EBUTUHAN TAHUN 2024 DIKURANGI DENGAN PREDIKSI SISA STOK PER 31 JANUARI 2023
EBUTUHAN OBAT UNTUK PENGADAAN TAHUN 2024

PREDIKSI SISA
PREDIKSI SISA
ALOKASI STOK RENCANA USULAN
STOK KAB/KOTA
KEBUTUHAN PUSKESMAS PER KEBUTUHAN PENGADAAN
PER 31
TAHUN 2024 31 DESEMBER TAHUN 2024 TAHUN 2024
DESEMBER 2023
2023
(6) (7) (8) (9) = (6)-(7)-(8) (10)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Petugas Farmasi Kab/Kota

(………………………………….)
STIMASI BAYI LAHIR DI PUSKESMAS DAN
NG, 15% : ESTIMASI KOMPLIKASI
STIMASI BAYI LAHIR DI PUSKESMAS DAN
NG, 15% : ESTIMASI KOMPLIKASI
STIMASI BAYI LAHIR DI PUSKESMAS DAN
NG, 15% : ESTIMASI KOMPLIKASI
STIMASI BAYI LAHIR DI PUSKESMAS DAN
NG
STIMASI BAYI LAHIR DI PUSKESMAS DAN
NG, 15% : ESTIMASI KOMPLIKASI
STIMASI BAYI LAHIR DI PUSKESMAS DAN
NG
NG; % CAKUPAN SHK KAB/KOTA; 0,3%:
LENSI HIPOTIROID KONGENITAL; OBAT

KETERANGAN

(11)