LEMBAR WAWANCARA TULIS

Beasiswa Aperti BUMN 2022

Institut Teknologi Telkom Purwokerto (ITTP)

SKALA RATING
Nama Siswa : …………………………………………………………………………………………………
1 = Sangat Kurang
Asal Sekolah : …………………………………………………………………………………………………
2 = Kurang
Jurusan Sekolah : ………………………………………………………………………………………………… 3 = Cukup
4 = Baik
Pilihan Prodi : …………………………………………………………………………………………………
5 = Baik sekali
Nomor HP/WA : …………………………………………………………………………………………………

Atas nama Tuhan Yang Maha Kuasa

Saya mengisi form wawancara tulis ini dengan kesungguhan dan kesadaran tinggi dan penuh rasa
tanggungjawab. Saya siap mempertanggungjawabkan setiap isian jawaban saya di hadapan manusia dan Tuhan
Yang Maha Kuasa.
NO ASPEK RATING
1 PENGETAHUAN MENGENAI PRODI YANG DIAMBIL
- Saya mengenal dengan baik dan memahami profil program 1 2 3 4 5
studi yang saya pilih di ITTP
- Saya memiliki alasan dan pertimbangan yang kuat untuk
memilih prodi tersebut
2 KEMINATAN TERHADAP PRODI YANG DIAMBIL
- Saya memiliki motivasi yang kuat mengapa memilih
program studi tersebut dan rencana ke depan studinya 1 2 3 4 5
- Pilihan prodi tersebut atas pertimbangan yang matang dan
sesuai dengan minat saya
3 KOMITMEN-KOMITMEN
- Saya memiliki komitmen atas pilihan prodi
- Saya memiliki komitmen atas kewajiban studi sampai tuntas 1 2 3 4 5
- Saya memiliki komitmen sebgaai penerima beasiswa
- Saya memiliki komitmen sebagai civitas akademika ITTP
- Saya memiliki komitmen atas keilmuan yang dimiliki
4 LATAR BELAKANG KELUARGA
- Saya mendapatkan dukungan penuh orangtua terhadap 1 2 3 4 5
pilihan saya di ITTP
- Saya sudah mendiskusikan dan membicarakan rencana saya
untuk kuliah di ITTP
5 POTENSI DIRI
- Saya memiliki prestasi dan potensi yang yang akan saya
gunakan selama kuliah di ITTP 1 2 3 4 5
- Saya siap terlibat aktif dalam setiap kegiatan kampus jika
saya kuliah di ITTP
6 KOMITMEN TERHADAP BEASISWA PENUH
- Saya akan mengambil kesempatan jika mendapatkan
beasiswa penuh di ITTP 1 2 3 4 5
- Saya tidak akan mengundurkan diri dan siap mengikuti
ketentuan yang berlaku
 7 KOMITMEN TERHADAP BEASISWA POTONGAN
- Saya akan mengambil kesempatan jika mendapatkan
beasiswa potongan (bukan beasiswa full) di ITTP 1 2 3 4 5
- Saya tidak akan mengundurkan diri dan siap mengikuti
ketentuan yang berlaku
8 MANAJEMEN WAKTU
- Saya termasuk pribadi yang efektif dalam mengatur waktu
sehingga banyak hal yang bisa saya lakukan 1 2 3 4 5
- Saya selalu menjaga kedisiplinan dan ketertiban dalam
setiap aktivitas
9 RENCANA KE DEPAN
- Saya berencana mengikuti tes Mandiri PTN
- Saya akan fokus ke perguruan tinggi negeri dulu, setelah itu 1 2 3 4 5
memilih ITTP
10 TINGKAT KEYAKINAN
- Saya merasa yakin dengan ITTP dan mantap untuk daftar 1 2 3 4 5
kuliah di ITTP
11 VALIDITAS DATA DAN INFORMASI
Saya menyatakan bahwa data dan informasi yang saya 1 2 3 4 5
sampaikan ini benar, dan sesuai dengan kondisi riil, dan telah
sesuai dengan apa yang inginkan

Nama ibu kandung

Nama bapak kandung
Penghasilan orangtua per bulan (bapak dan ibu)
Beasiswa yang pernah diperoleh
Kepemilikan KIP-Kuliah Merdeka  Punya  Tidak punya
Peringkat Sekolah (Paralel)

Tuliskan Kelebihan:

Tuliskan Kekurangan:

KESIMPULAN Purwokerto, ___________________ 2022

(Diisi oleh tim seleksi PMB ITTP) Calon Penerima Beasiswa,

 Direkomendasikan Materai 10.000

 Dipertimbangkan dengan Catatan

_____________________________
 Tidak Direkomendasikan