PEMERINTAH PROVINSI PAPUA. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA Alamat : Jalan Kesehatan [ Abepura. Jayapura 99351 Website : wwww.rsud-abepura papua.go.id Email :rsud abe@gmail.com Ruang: PEMBERIAN INFORMASI & EDUKASI | Nama PASIEN DAN KELUARGA No. RM ‘TERINTEGRASI NIK | aoe a Tg! lahir ies i i Beri tanda \ pada kotak pilihan yang tersedia ‘A. Asesmen Keyaicinan Dan Nilai-Nilai CHambaten Emosional dan Motivasi | Keterangan: ‘Agama: Pengkajian Hambatan Motode / Cara Belajar Yang O Islam 0 Kristen Katolik Disukai: © Hindu 0 Budha i 5 Bahasa 1= Lisan Hindu () Budha D Lain-lain.. ee Ys Lisan dan Budaya: Motivasi Kurang 3 = Ceramah a ‘od Motivasi Buruk 4 Tanya Jawab Papua © Cemas 0 Jawa Jo Bmesi | © Toraja | : 3 Mana 0 Puts Asa Evaluast Respon: © Bugis Makassar ce Lainnya D.Keterbatasan Fisik & Kognitif 3 5 7 ough aes | __B. Kemampuan Membaca © Gangguan Pendengaran peta : Bahasa yang diguaskan 5 Ganaguan Penglibatan Tingeat Pemehemen: © Indonesia, aktif/pasif Gangguan Bicara 52 feat tekan © Daerah, jelasican... © Inggris,aktit/pasit | E.Kesediaan Menerima Informasi i : Lainnya... 1=P(Pasien © fain 0 Bersedia feel) ‘Tingkat Pendidikan O Tidak Bersedia i uiesmey 0 TK OSD OSMPOSMA 5 Belum Bersedia 5 DIPLOMA (0 SARJANA © Lain-lain.. as mampuan Membaca : © Pengobatan /tindalean Kemampuan Membs 1 Pengo | © Tidak | 0 Terapi/obat 5 Tidak Bisa | 0 Alat bantu medis | Lain-lain.. | Perawat/ Bidan yang melakukan assessment awal: sen ss pee a aaron | ToL, ‘TANGAN a revumasan verrooe | eta | CO et ae a ae waa eee ae a pr ee a p08 | # OTindakan medis dan resiko | o4 Perkiraan hari rawat OKomplikasi yang mungkin terjadi | Penundaan//terlambat pelayanan, alasan, alternatife layananPenunjeng Media Bi} con | na an Citujutn fomersean penunjang a2 2 | ae a Ciyeepes pasar mate a3 a3 Signet a | OPertapen pengambia samp! fara arin dob Faraaai Shame oat dan kegunaanaya a | oo | os a Sturn dan ere emai bat aa | oa | oa a2 ih ar a3 a3 imi obat yang dbertan a | earn penyimpance aber Sek camping dan intra bat high me lnterakantar bat & otra abat eae Pela tesehatan a | ou | oo a1 ctor ee a2 | a2 | oa 23 o Haat asian Keperawatan 03 03 © Keamanan pengpunaan slat a keschatan ( infuse pump, syringe np, injlal moun cob} o Press dur Sndlan/uedoteran yang Stak peri informed consent ints line, DC, NGT, dsb ) 2 Ponanganan dan peravatan di rumah 8 Alaa yang per ipa a naman | 0 Kenmnantingkaogan i rumah | (0 Keamanan lingkungan bermain | (0 Sumber-sumber pelayanan | feochatan danas’ Musial Dstanue git o | a | a a1 Kebutuhan dit dan nuts co | a | oo: a2 Diet eclamapecartan 3 a3 Konsulas gi rewat nap ot Ckfnoultan fea jean alee! matanan Cet rumah a | oo | os a1 oz | Ga 32 a2 a3 03 ae Manajemen Nyeri Dwenasiog® sbetoraiinetsieeueat| or | ox | on a1 Non Farmakol oa | oz | oa a2 1, Teknik relaksasi ( nafas dalam ) o3 03 2: Distasi engaiian permet, | Oa evalua! njersemal dcrgate} Tia “Mak dan kewaban pasen mie [en al cigs on Hla priv pica a2 aa | a Gem koneulied bays ttaterib, | 03 | O3 03 inttaa BS oe | oe OTnformastkeadian yang idk as Stareplan a8