(Final) Buku Kerja Pantarlih - Full
(Final) Buku Kerja Pantarlih - Full
www.kpu.go.id
Pantarlih SURA
SULU
Hasyim Asy’ari
KETUA KPU
Jaminan pendaftaran
Pemilih tanpa diskriminasi
termasuk akses Pemilih
untuk terdaftar dan
mengetahui data diri
sebagai Pemilih secara
mudah, termasuk untuk
memperbaiki data dirinya
apabila terdapat kekeliruan
atau perubahan elemen
data.
Buku Kerja Pantarlih | Pemilu 2024 1
Assalamualaikum Wr. Wb.
Segala puji dan syukur kita panjatkan kepada Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa karena
berkat rahmat-Nya, Komisi Pemilihan Umum dapat menyusun Buku Kerja Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih) dalam Pemilihan Umum Tahun 2024.
Guna memastikan pemutakhiran dan penyusunan daftar pemilih tersusun dengan baik,
Komisi Pemilihan Umum menyediakan Buku Kerja Pantarlih yang menjadi panduan
sekaligus catatan kerja Pantarlih selama melaksanakan pencocokan dan penelitian
(Coklit). Isi dari buku kerja ini mencakup 7 (tujuh) prinsip kerja agar menghasilkan DPT
yang terpercaya dan terlindunginya hak pilih warga negara. Prinsip kerja tersebut antara
lain: akurasi, komprehensif, mutakhir, inklusif, transparan, responsif dan partisipatif.
Buku Kerja ini wajib digunakan oleh Pantarlih agar kegiatan Coklit terlaksana secara
cermat, tertib, efektif, dan akuntabel sehingga meningkatkan kualitas Daftar Pemilih.
Hasyim Asy’ari
................................................. 2023
Ketua PPS
Foto
3x4
ttd/cap basah
( ........................................................ )
Pendahuluan
Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih) merupakan ujung tombak KPU dalam
melakukan pemutakhiran dan pendaftaran Pemilih. Pantarlih dalam melakukan proses
pemutakhiran dan pendaftaran Pemilih mengemban tugas yang sangat penting yaitu
melayani hak konstitusional warga negara dalam menggunakan hak pilihnya. Pekerjaan
yang sangat penting ini harus dilaksanakan dengan sungguh-sungguh dan penuh
tanggung jawab karena itu Pantarlih harus tepat dalam pencocokkan data dan teliti
dalam bekerja serta dapat berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait salah satunya
adalah RT/RW/nama lain termasuk dengan Panitia Pemungutan Suara. Untuk itu,
Pantarlih wajib menggunakan Buku Kerja dalam melaksanakan tugas tersebut.
Buku Kerja dimaksud untuk menjadi buku panduan di lapangan sekaligus sebagai
catatan kerja Pantarlih untuk akuntabilitas proses Pencocokan dan Penelitian
(Coklit) sekaligus koordinasi dengan pihak-pihak terkait. Adapun pihak-pihak terkait
diantaranya adalah:
1 PPS
Pantarlih harus berkoordinasi dengan PPS paling sedikit setiap 10 hari sekali
untuk melaporkan hasil coklit yang telah dilakukannya.
S K
PP P
U
Ka
b/K
ota
DPT
1. Pantarlih Mengikuti
Bimbingan Teknis 3. Menerima Dokumen dan
Perangkat Kerja Pantarlih.
DPT
Pemilih
Tetap
Daftar
DPT
KPU
Kab/Kot
a
KTP- el
el
KTP-
Formu
li
Mode r
Daftar l A
DP
Pemilih
T
KEGIATAN BIMTEK
Hari : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………
Waktu : ………………………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………………………
RENCANA KERJA
No Kegiatan Tanggal
1 Jadwal koordinasi dengan RT/RW/nama lain
2 Jadwal koordinasi dan pelaporan dengan PPS
3 Jadwal penyusunan laporan hasil Coklit
4 Jadwal penyerahan hasil Coklit
5
6
Diterima (√)
No Jenis Dokumen dan Perlengkapan Tanggal
Ya Tidak
6 Atribut Pantarlih
> Topi
> Rompi
> Tanda Pengenal
7 Alat tulis
> Pensil, ballpoint, penggaris, map
plastik, dan lain-lain
10
B Buku Kerja Pantarlih | Pemilu 2024
Pelaksanaan Coklit
2
3
Jika keluarga Pemilih tidak dapat Jika Pemilih berusia di bawah 17 tahun
menunjukkan salinan KTP-el saat hari pemungutan suara tetapi telah
Pemilih dan Pantarlih tidak dapat menikah, Pantarlih meminta
berkomunikasi dengan Pemilih atau keluarga untuk
Pemilih, Pantarlih menunjukkan bukti nikah
meminta keluarga berupa akta perkawinan
Pemilih untuk atau buku nikah
menunjukkan KK dan KTP el/KK
Pemilih yang Buku
Kartu
bersangkutan. Keluarga Nikah
20
NO HASIL COKLIT JUMLAH NO CATATAN COKLIT KETERANGAN
A Data Pemilih diterima (A-Daftar Pemilih)
B Pemilih Baru (A-Daftar Potensial Pemilih)
C Pemilih TMS
1 Meninggal
2 Ganda
3 Dibawah Umur
6 TNI
7 POLRI
8 Salah Penempatan TPS
D Data Pemilih Diperbaiki
E Data Pemilih Disabilitas
1 Disabilitas Fisik
2 Disabilitas Intelektual
3 Disabilitas Mental
4 Disabilitas Sensorik Wicara
5 Disabilitas Sensorik Rungu
6 Disabilitas Sensorik Netra
J Stiker Diterima
K Stiker Digunakan
H KK Hasil Coklit …..……,………………….……… 2023
I Lembar A-Tanda Bukti Terdaftar dibagikan Mengetahui,
PPS
F S: Pemilih KTP-el (Model A-Daftar Pemilih dan
Model A-Daftar Potensial Pemilih)
G B : Pemilih Belum KTP-el
TOTAL
( …………………………………………… )
21
LAPORAN HARIAN KEGIATAN COKLIT HARI 3
22
NO HASIL COKLIT JUMLAH NO CATATAN COKLIT KETERANGAN
A Data Pemilih diterima (A-Daftar Pemilih)
B Pemilih Baru (A-Daftar Potensial Pemilih)
C Pemilih TMS
1 Meninggal
2 Ganda
3 Dibawah Umur
6 TNI
7 POLRI
8 Salah Penempatan TPS
D Data Pemilih Diperbaiki
E Data Pemilih Disabilitas
1 Disabilitas Fisik
2 Disabilitas Intelektual
3 Disabilitas Mental
4 Disabilitas Sensorik Wicara
5 Disabilitas Sensorik Rungu
6 Disabilitas Sensorik Netra
J Stiker Diterima
K Stiker Digunakan
H KK Hasil Coklit …..……,………………….……… 2023
I Lembar A-Tanda Bukti Terdaftar dibagikan Mengetahui,
PPS
F S: Pemilih KTP-el (Model A-Daftar Pemilih dan
Model A-Daftar Potensial Pemilih)
G B : Pemilih Belum KTP-el
TOTAL
( …………………………………………… )
23
LAPORAN HARIAN KEGIATAN COKLIT HARI 5
24
NO HASIL COKLIT JUMLAH NO CATATAN COKLIT KETERANGAN
A Data Pemilih diterima (A-Daftar Pemilih)
B Pemilih Baru (A-Daftar Potensial Pemilih)
C Pemilih TMS
1 Meninggal
2 Ganda
3 Dibawah Umur
6 TNI
7 POLRI
8 Salah Penempatan TPS
D Data Pemilih Diperbaiki
E Data Pemilih Disabilitas
1 Disabilitas Fisik
2 Disabilitas Intelektual
3 Disabilitas Mental
4 Disabilitas Sensorik Wicara
5 Disabilitas Sensorik Rungu
6 Disabilitas Sensorik Netra
J Stiker Diterima
K Stiker Digunakan
H KK Hasil Coklit …..……,………………….……… 2023
I Lembar A-Tanda Bukti Terdaftar dibagikan Mengetahui,
PPS
F S: Pemilih KTP-el (Model A-Daftar Pemilih dan
Model A-Daftar Potensial Pemilih)
G B : Pemilih Belum KTP-el
TOTAL
( …………………………………………… )
25
LAPORAN HARIAN KEGIATAN COKLIT HARI 7
26
NO HASIL COKLIT JUMLAH NO CATATAN COKLIT KETERANGAN
A Data Pemilih diterima (A-Daftar Pemilih)
B Pemilih Baru (A-Daftar Potensial Pemilih)
C Pemilih TMS
1 Meninggal
2 Ganda
3 Dibawah Umur
6 TNI
7 POLRI
8 Salah Penempatan TPS
D Data Pemilih Diperbaiki
E Data Pemilih Disabilitas
1 Disabilitas Fisik
2 Disabilitas Intelektual
3 Disabilitas Mental
4 Disabilitas Sensorik Wicara
5 Disabilitas Sensorik Rungu
6 Disabilitas Sensorik Netra
J Stiker Diterima
K Stiker Digunakan
H KK Hasil Coklit …..……,………………….……… 2023
I Lembar A-Tanda Bukti Terdaftar dibagikan Mengetahui,
PPS
F S: Pemilih KTP-el (Model A-Daftar Pemilih dan
Model A-Daftar Potensial Pemilih)
G B : Pemilih Belum KTP-el
TOTAL
( …………………………………………… )
27
LAPORAN HARIAN KEGIATAN COKLIT HARI 9
28
NO HASIL COKLIT JUMLAH NO CATATAN COKLIT KETERANGAN
A Data Pemilih diterima (A-Daftar Pemilih)
B Pemilih Baru (A-Daftar Potensial Pemilih)
C Pemilih TMS
1 Meninggal
2 Ganda
3 Dibawah Umur
6 TNI
7 POLRI
8 Salah Penempatan TPS
D Data Pemilih Diperbaiki
E Data Pemilih Disabilitas
1 Disabilitas Fisik
2 Disabilitas Intelektual
3 Disabilitas Mental
4 Disabilitas Sensorik Wicara
5 Disabilitas Sensorik Rungu
6 Disabilitas Sensorik Netra
J Stiker Diterima
K Stiker Digunakan
H KK Hasil Coklit …..……,………………….……… 2023
I Lembar A-Tanda Bukti Terdaftar dibagikan Mengetahui,
PPS
F S: Pemilih KTP-el (Model A-Daftar Pemilih dan
Model A-Daftar Potensial Pemilih)
G B : Pemilih Belum KTP-el
TOTAL
( …………………………………………… )
29
LAPORAN HARIAN KEGIATAN COKLIT HARI 11
30
NO HASIL COKLIT JUMLAH NO CATATAN COKLIT KETERANGAN
A Data Pemilih diterima (A-Daftar Pemilih)
B Pemilih Baru (A-Daftar Potensial Pemilih)
C Pemilih TMS
1 Meninggal
2 Ganda
3 Dibawah Umur
6 TNI
7 POLRI
8 Salah Penempatan TPS
D Data Pemilih Diperbaiki
E Data Pemilih Disabilitas
1 Disabilitas Fisik
2 Disabilitas Intelektual
3 Disabilitas Mental
4 Disabilitas Sensorik Wicara
5 Disabilitas Sensorik Rungu
6 Disabilitas Sensorik Netra
J Stiker Diterima
K Stiker Digunakan
H KK Hasil Coklit …..……,………………….……… 2023
I Lembar A-Tanda Bukti Terdaftar dibagikan Mengetahui,
PPS
F S: Pemilih KTP-el (Model A-Daftar Pemilih dan
Model A-Daftar Potensial Pemilih)
G B : Pemilih Belum KTP-el
TOTAL
( …………………………………………… )
31
LAPORAN HARIAN KEGIATAN COKLIT HARI 13
32
NO HASIL COKLIT JUMLAH NO CATATAN COKLIT KETERANGAN
A Data Pemilih diterima (A-Daftar Pemilih)
B Pemilih Baru (A-Daftar Potensial Pemilih)
C Pemilih TMS
1 Meninggal
2 Ganda
3 Dibawah Umur
6 TNI
7 POLRI
8 Salah Penempatan TPS
D Data Pemilih Diperbaiki
E Data Pemilih Disabilitas
1 Disabilitas Fisik
2 Disabilitas Intelektual
3 Disabilitas Mental
4 Disabilitas Sensorik Wicara
5 Disabilitas Sensorik Rungu
6 Disabilitas Sensorik Netra
J Stiker Diterima
K Stiker Digunakan
H KK Hasil Coklit …..……,………………….……… 2023
I Lembar A-Tanda Bukti Terdaftar dibagikan Mengetahui,
PPS
F S: Pemilih KTP-el (Model A-Daftar Pemilih dan
Model A-Daftar Potensial Pemilih)
G B : Pemilih Belum KTP-el
TOTAL
( …………………………………………… )
33
LAPORAN HARIAN KEGIATAN COKLIT HARI 15
34
NO HASIL COKLIT JUMLAH NO CATATAN COKLIT KETERANGAN
A Data Pemilih diterima (A-Daftar Pemilih)
B Pemilih Baru (A-Daftar Potensial Pemilih)
C Pemilih TMS
1 Meninggal
2 Ganda
3 Dibawah Umur
6 TNI
7 POLRI
8 Salah Penempatan TPS
D Data Pemilih Diperbaiki
E Data Pemilih Disabilitas
1 Disabilitas Fisik
2 Disabilitas Intelektual
3 Disabilitas Mental
4 Disabilitas Sensorik Wicara
5 Disabilitas Sensorik Rungu
6 Disabilitas Sensorik Netra
J Stiker Diterima
K Stiker Digunakan
H KK Hasil Coklit …..……,………………….……… 2023
I Lembar A-Tanda Bukti Terdaftar dibagikan Mengetahui,
PPS
F S: Pemilih KTP-el (Model A-Daftar Pemilih dan
Model A-Daftar Potensial Pemilih)
G B : Pemilih Belum KTP-el
TOTAL
( …………………………………………… )
35
LAPORAN HARIAN KEGIATAN COKLIT HARI 17
36
NO HASIL COKLIT JUMLAH NO CATATAN COKLIT KETERANGAN
A Data Pemilih diterima (A-Daftar Pemilih)
B Pemilih Baru (A-Daftar Potensial Pemilih)
C Pemilih TMS
1 Meninggal
2 Ganda
3 Dibawah Umur
6 TNI
7 POLRI
8 Salah Penempatan TPS
D Data Pemilih Diperbaiki
E Data Pemilih Disabilitas
1 Disabilitas Fisik
2 Disabilitas Intelektual
3 Disabilitas Mental
4 Disabilitas Sensorik Wicara
5 Disabilitas Sensorik Rungu
6 Disabilitas Sensorik Netra
J Stiker Diterima
K Stiker Digunakan
H KK Hasil Coklit …..……,………………….……… 2023
I Lembar A-Tanda Bukti Terdaftar dibagikan Mengetahui,
PPS
F S: Pemilih KTP-el (Model A-Daftar Pemilih dan
Model A-Daftar Potensial Pemilih)
G B : Pemilih Belum KTP-el
TOTAL
( …………………………………………… )
37
LAPORAN HARIAN KEGIATAN COKLIT HARI 19
38
NO HASIL COKLIT JUMLAH NO CATATAN COKLIT KETERANGAN
A Data Pemilih diterima (A-Daftar Pemilih)
B Pemilih Baru (A-Daftar Potensial Pemilih)
C Pemilih TMS
1 Meninggal
2 Ganda
3 Dibawah Umur
6 TNI
7 POLRI
8 Salah Penempatan TPS
D Data Pemilih Diperbaiki
E Data Pemilih Disabilitas
1 Disabilitas Fisik
2 Disabilitas Intelektual
3 Disabilitas Mental
4 Disabilitas Sensorik Wicara
5 Disabilitas Sensorik Rungu
6 Disabilitas Sensorik Netra
J Stiker Diterima
K Stiker Digunakan
H KK Hasil Coklit …..……,………………….……… 2023
I Lembar A-Tanda Bukti Terdaftar dibagikan Mengetahui,
PPS
F S: Pemilih KTP-el (Model A-Daftar Pemilih dan
Model A-Daftar Potensial Pemilih)
G B : Pemilih Belum KTP-el
TOTAL
( …………………………………………… )
39
LAPORAN HARIAN KEGIATAN COKLIT HARI 21
40
NO HASIL COKLIT JUMLAH NO CATATAN COKLIT KETERANGAN
A Data Pemilih diterima (A-Daftar Pemilih)
B Pemilih Baru (A-Daftar Potensial Pemilih)
C Pemilih TMS
1 Meninggal
2 Ganda
3 Dibawah Umur
6 TNI
7 POLRI
8 Salah Penempatan TPS
D Data Pemilih Diperbaiki
E Data Pemilih Disabilitas
1 Disabilitas Fisik
2 Disabilitas Intelektual
3 Disabilitas Mental
4 Disabilitas Sensorik Wicara
5 Disabilitas Sensorik Rungu
6 Disabilitas Sensorik Netra
J Stiker Diterima
K Stiker Digunakan
H KK Hasil Coklit …..……,………………….……… 2023
I Lembar A-Tanda Bukti Terdaftar dibagikan Mengetahui,
PPS
F S: Pemilih KTP-el (Model A-Daftar Pemilih dan
Model A-Daftar Potensial Pemilih)
G B : Pemilih Belum KTP-el
TOTAL
( …………………………………………… )
41
LAPORAN HARIAN KEGIATAN COKLIT HARI 23
42
NO HASIL COKLIT JUMLAH NO CATATAN COKLIT KETERANGAN
A Data Pemilih diterima (A-Daftar Pemilih)
B Pemilih Baru (A-Daftar Potensial Pemilih)
C Pemilih TMS
1 Meninggal
2 Ganda
3 Dibawah Umur
6 TNI
7 POLRI
8 Salah Penempatan TPS
D Data Pemilih Diperbaiki
E Data Pemilih Disabilitas
1 Disabilitas Fisik
2 Disabilitas Intelektual
3 Disabilitas Mental
4 Disabilitas Sensorik Wicara
5 Disabilitas Sensorik Rungu
6 Disabilitas Sensorik Netra
J Stiker Diterima
K Stiker Digunakan
H KK Hasil Coklit …..……,………………….……… 2023
I Lembar A-Tanda Bukti Terdaftar dibagikan Mengetahui,
PPS
F S: Pemilih KTP-el (Model A-Daftar Pemilih dan
Model A-Daftar Potensial Pemilih)
G B : Pemilih Belum KTP-el
TOTAL
( …………………………………………… )
43
LAPORAN HARIAN KEGIATAN COKLIT HARI 25
44
NO HASIL COKLIT JUMLAH NO CATATAN COKLIT KETERANGAN
A Data Pemilih diterima (A-Daftar Pemilih)
B Pemilih Baru (A-Daftar Potensial Pemilih)
C Pemilih TMS
1 Meninggal
2 Ganda
3 Dibawah Umur
6 TNI
7 POLRI
8 Salah Penempatan TPS
D Data Pemilih Diperbaiki
E Data Pemilih Disabilitas
1 Disabilitas Fisik
2 Disabilitas Intelektual
3 Disabilitas Mental
4 Disabilitas Sensorik Wicara
5 Disabilitas Sensorik Rungu
6 Disabilitas Sensorik Netra
J Stiker Diterima
K Stiker Digunakan
H KK Hasil Coklit …..……,………………….……… 2023
I Lembar A-Tanda Bukti Terdaftar dibagikan Mengetahui,
PPS
F S: Pemilih KTP-el (Model A-Daftar Pemilih dan
Model A-Daftar Potensial Pemilih)
G B : Pemilih Belum KTP-el
TOTAL
( …………………………………………… )
45
LAPORAN HARIAN KEGIATAN COKLIT HARI 27
46
NO HASIL COKLIT JUMLAH NO CATATAN COKLIT KETERANGAN
A Data Pemilih diterima (A-Daftar Pemilih)
B Pemilih Baru (A-Daftar Potensial Pemilih)
C Pemilih TMS
1 Meninggal
2 Ganda
3 Dibawah Umur
6 TNI
7 POLRI
8 Salah Penempatan TPS
D Data Pemilih Diperbaiki
E Data Pemilih Disabilitas
1 Disabilitas Fisik
2 Disabilitas Intelektual
3 Disabilitas Mental
4 Disabilitas Sensorik Wicara
5 Disabilitas Sensorik Rungu
6 Disabilitas Sensorik Netra
J Stiker Diterima
K Stiker Digunakan
H KK Hasil Coklit …..……,………………….……… 2023
I Lembar A-Tanda Bukti Terdaftar dibagikan Mengetahui,
PPS
F S: Pemilih KTP-el (Model A-Daftar Pemilih dan
Model A-Daftar Potensial Pemilih)
G B : Pemilih Belum KTP-el
TOTAL
( …………………………………………… )
47
LAPORAN HARIAN KEGIATAN COKLIT HARI 29
48
NO HASIL COKLIT JUMLAH NO CATATAN COKLIT KETERANGAN
A Data Pemilih diterima (A-Daftar Pemilih)
B Pemilih Baru (A-Daftar Potensial Pemilih)
C Pemilih TMS
1 Meninggal
2 Ganda
3 Dibawah Umur
6 TNI
7 POLRI
8 Salah Penempatan TPS
D Data Pemilih Diperbaiki
E Data Pemilih Disabilitas
1 Disabilitas Fisik
2 Disabilitas Intelektual
3 Disabilitas Mental
4 Disabilitas Sensorik Wicara
5 Disabilitas Sensorik Rungu
6 Disabilitas Sensorik Netra
J Stiker Diterima
K Stiker Digunakan
H KK Hasil Coklit …..……,………………….……… 2023
I Lembar A-Tanda Bukti Terdaftar dibagikan Mengetahui,
PPS
F S: Pemilih KTP-el (Model A-Daftar Pemilih dan
Model A-Daftar Potensial Pemilih)
G B : Pemilih Belum KTP-el
TOTAL
( …………………………………………… )
49
PENGISIAN FORMULIR MODEL A-DAFTAR PEMILIH
50
Model A-Daftar Pemilih
CORET BARIS DATA PEMILIH
DAFTAR PEMILIH YANG TIDAK MEMENUHI SYARAT
PEMILIHAN UMUM DAN BERI KODE KETERANGAN
TAHUN 2024
PADA KOLOM KETERANGAN.
PROVINSI : JAWA BARAT Kecamatan : BANTARKALONG
KABUPATEN/KOTA : TASIKMALAYA Kelurahan/Desa : HEGARWANGI
TPS : 001
Status
Status Jenis Alamat
Kepemilikan
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan Kelamin Disabilitas Keterangan
KTP-el
B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw
S/B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 3206081608057640 3206084601550001 HJ YAYAN TASIKMALAYA 06|01|1955 S P HEGARWANGI 0 0 0 S
2 3206081608058173 3206081205600002 TATA SUMITA TASIKMALAYA 02|05|1968 P L HEGARWANGI 0 0 0 S
3 3206082101110436 3206081209630003 YUDI HARIADI TASIKMALAYA 12|09|1963 S L HEGARWANGI 0 0 0 S 1
Keterangan Status Keterangan disabilitas (10): Keterangan Status Kolom Keterangan (12):
Perkawinan (7): 1: Disabilitas Fisik Kepemilikan KTP-el (11): B : Pemilih Baru Ditetapkan di ………………., Tanggal,
B : Belum Kawin 2: Disabilitas Intelektual S : Sudah memiliki KTP-el
S : Sudah Kawin 3: Disabilitas Mental B : Belum memiliki KTP-el PANTARLIH
P : Pernah Kawin 4: Disabilitas Sensorik Wicara
5: Disabilitas Sensorik Rungu
6: Disabilitas Sensorik Netra
( .......DAVID SOMA...... )
Hal … dari ...
51
PENGISIAN FORMULIR MODEL A-TANDA BUKTI TERDAFTAR
5
6 (7) (9)
7
8 ( Adhi Putra ) (8) ( Yogi Aulia ) (10)
9
10
(1)
(2)
(3)
(4)
(7) (9)
(5) (6) (8) (10)
54
C Buku Kerja Pantarlih | Pemilu 2024
PENGISIAN FORMULIR MODEL A-LAPORAN HASIL COKLIT
Yogi Aulia
( ………………………….. )
Pada hari ini, hari _________tanggal ____ bulan __________ tahun 2023, yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ______________________________________
2. NIK : ______________________________________
3. NO TPS : ______________________________________
Yang selanjutnya disebut PIHAK PANTARLIH
1. Nama : ______________________________________
2. NIK : ______________________________________
3. Kelurahan/Desa : ______________________________________
ttd ttd
.................................... ....................................