SURAT PERNYATAAN

PENGURUSAN PERPANJANGAN STR

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Tinggal :
Tempat Bekerja Saat ini :
No. STR Lama :
Masa Berlaku STR Lama :
Alasan Terlambat Perpanjangan STR : Dalam pengurusan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia menerima sanksi jika terlamba tdalam pengurusan perpanjangan STR.
2. Bersedia tidak akan mengulangi lagi keterlambatan dalam pengurusan perpanjangan STR.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pasaman Barat, 24-03- 2022

.........................................