SK Kepala DPMK Format Surat

PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN

KAMPONG
Komplek Perkantoran Desa Lae Oram
Kec. Simpang Kiri Subulussalam Kota Subulussalam Kode Pos 24782
Telp. (0627) 31790 Fax (0627) 31790
KEPUTUSAN KEPALA DINAS

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN KAMPONG
KOTA SUBULUSSALAM
Nomor : 188.4/10/DPMK/2022
TENTANG
FORMAT SURAT ADMINISTRASI DAN

SARANA PRASARANA DALAM PELAKSANAAN
PEMILIHAN KEPALA KAMPONG DI KOTA
SUBULUSSALAM
DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA
KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN KAMPONG
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 90 Peraturan

Walikota Subulussalam No 35 tahun 2022 tentang petunjuk
pelaksanaan Pemilihan Kepala Kampong Serentak dan
pemilihan Kepala Kampong antar waktu di Kota
Subulussalam Perlu menetapkan keputusan kepala Dinas
Pemberdayaan Masyarakat dan Kampong tentang format
Surat Admistrasi dan sarana prasarana dalam pelaksanaan
pemilihan Kepala Kampong di Kota Subulussalam.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang

Penyelenggaraan Keistimewaan Propinsi Daerah Istimewa
Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 172, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3892);
2. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang

Pemerintahan Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2006 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4633);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2007 tentang Pembentukan

Kota Subulussalam di Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam;
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia

Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 73; Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala
Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
2092) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun
2020 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia 2020
Nomor 1409);
9. Qanun Aceh Nomor 10 Tahun 2008 tentang Lembaga Adat

(Lembaran Daerah Nanggroe Aceh Darussalam Tahun 2008
Nomor 10 Tambahan Lembaran Daerah Nomor 20;
10. Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009 tentang Tata Cara

Pemilihan dan Pemberhentian Kepala kampong di Aceh
(Lembaran Daerah Aceh Tahun 2009 Nomor 4, Tambahan
Lembaran Daerah Aceh Nomor 26);
11. Qanun Kota Subulussalam Nomor 1 Tahun 2022 tentang

Perubahan Kedua Atas Qanun Kota Subulussalam Nomor 13
Tahun 2012 tentang Pemerintah Kampong.
12. Peraturan Walikota Subulussalam Nomor 35 Tahun 2022

tentang Pentunjuk Pelaksanaan Pemilihan Kepala Kampong
Serentak dan Pemilihan Kepala Kampong Antar Waktu di Kota
Subulussalam.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

DAN KAMPONG TENTANG FORMAT SURAT ADMINISTRASI DAN
SARANA PRASARANA DALAM PEMILIHAN KEPALA KAMPONG DI
KOTA SUBULUSSALAM.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Keputusan Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan

Kampong ini yang dimaksud dengan:
1. Kota adalah Kota Subulussalam.
2. Pemerintah Kota adalah Pemerintah Kota Subulussalam.
3. Walikota adalah Walikota Subulussalam.
4. Kecamatan adalah suatu wilayah kerja camat sebagai

perangkat daerah Kota dalam penyelenggaraan
pemerintahan kecamatan.
5. Mukim adalah kesatuan masyarakat hukum dibawah

kecamatan yang terdiri atas gabungan beberapa Kampong
yang mempunyai batas wilayah tertentu yang dipimpin oleh
imuem mukim atau nama lain dan berkedudukan langsung
dibawah camat.
6. Kampong adalah kesatuan masyarakat hukum yang berada

dibawah mukim dan dipimpin oleh Kepala Kampong atau
nama lain yang berhak menyelenggarakan urusan rumah
tangga sendiri.
7. Pemerintah Kampong adalah Kepala Kampong dibantu
perangkat Kampong sebagai unsur penyelenggara
pemerintahan Kampong.
8. Kepala Kampong adalah pimpinan suatu Kampong yang

memiliki kewenangan untuk menyelenggarakan urusan
rumah tangga sendiri.
9. BPK Kampong adalah unsur pemerintahan Kampong

yang berfungsi sebagai Badan Permusyawaratan Kampong.
10. Musyawarah Kampong adalah musyawarah yang

diselenggarakan oleh BPK Kampong khusus untuk pemilihan
Kepala Kampong antar waktu.
11. Pemilihan adalah semua proses tahapan kegiatan, meliputi

persiapan pemilihan, pendaftaran dan penetapan pemilih,
pencalonan, kampanye, pemungutan dan penghitungan suara,
penetapan hasil pemilihan dan pelantikan Kepala Kampong.
12. Daftar Pemilih Tetap yang selanjutnya disebut DPT adalah
daftar pemilih yang telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan
sebagai dasar penentuan identitas pemilih dan jumlah
pemilih dalam pemilihan Kepala Kampong.
13. Daftar Pemilih Tambahan adalah daftar pemilih yang disusun

berdasarkan usulan dari pemilih karena yang bersangkutan
belum terdaftar dalam Daftar Pemilih Sementara.
14. Panitia pemilihan Kepala Kampong tingkat Kota yang

selanjutnya disebut Panitia pemilihan Kota adalah panitia
yang dibentuk oleh Walikota pada tingkat Kota dalam
mendukung pemilihan Kepala Kampong.
15. Panitia pemilihan Kepala Kampong yang selanjutnya

disingkat dengan P2K adalah panitia pemilihan Kepala
Kampong secara langsung yang ditetapkan oleh BPK.
16. Bakal calon adalah warga Kampong berdasarkan penjaringan

oleh P2K ditetapkan sebagai bakal calon Kepala Kampong.
17. Calon Kepala Kampong adalah bakal calon Kepala Kampong

yang telah memenuhi syarat dalam penyaringan dan
ditetapkandengan keputusan P2K.
19. Calon terpilih adalah calon Kepala Kampong yang

memperoleh suara terbanyak dalam pemilihan dan telah
ditetapkan dengan keputusan P2K. Pejabat Kepala Kampong
adalah seseorang yang diangkat oleh Walikota atas usul camat
berdasarkan musyawarah dengan BPK untuk melaksanakan
fungsi, tugas, wewenang dan kewajiban Kepala Kampong
dalam tenggang waktu tertentu.
20. Penjaringan adalah upaya yang dilakukan oleh P2K untuk

mendapatkan bakal calon dari warga Kampong setempat.
21. Penyaringan adalah seleksi administrasi yang dilakukan oleh

P2K terhadap bakal calon.
22. Kampanye adalah suatu kegiatan calon yang dilakukan untuk

menarik simpati pemilih dalam bentuk penyampaian visi,
misi dan program kerja apabila yang bersangkutan terpilih
menjadi Kepala Kampong.
23. Kelompok penyelenggara pemungutan suara yang selanjutnya

disingkat KPPS adalah penyelenggara pemungutan suara di
masing-masing tempat pemungutan suara (TPS).
24. Petugas pencatat pemilih yang selanjutnya disingkat P2P

adalah petugas yang diangkat oleh P2K untuk melakukan
pendataan pemilih di Kampong yang bersangkutan.
25. Pemberhentian Kepala Kampong adalah proses pengakhiran

masa jabatan Kepala Kampong sebelum masa jabatannnya
berakhirkarena alasan-alasan tertentu.
26. Hari adalah hari kelender.
BAB II
MAKSUD, TUJUAN DAN RUANG LINGKUP
Pasal 2
(1) Maksud disusunnya Keputusan Kepala Dinas Pemberdayaan

Masyarakat dan Kampong ini untuk memberikan kepastian
hukum terhadap Pelaksanaan Pemilihan Kepala Kampong.
(2) Tujuan disusunnya Keputusan Kepala Dinas Pemberdayaan

Masyarakat dan Kampong, untuk memberikan pedoman
teknis dalam Pelaksanaan Pemilihan Kepala Kampong.
Pasal 3
Ruang lingkup dalam Keputusan Kepala Dinas Pemberdayaan

Masyarakat dan Kampong ini terdiri dari:
a. pemilihan Kepala Kampong;
b. panitia;
c. pelaksanaan;
d. pembiayaan;
e. pemilihan Kepala Kampong Antar Waktu Melalui
MusyawarahKampong;
f. pelantikan Kepala Kampong;
g. masa Jabatan Kepala Kampong;
h. pengaduan dan penyelesaian masalah; dan
i. pembinaan dan pengawasan.
BAB IV
PASAL 5
Format-format surat administrasi dan sarana prasarana dalam rangka pelaksanaan

pemilihan kepala kampong dalam wilayah kota subulussalam
1. Keputusan BPK tentang Pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Kampong dilengkapi dengan:
a. Undangan pembentukan P2K;
b. berita acara rapat BPK;
c. daftar hadir rapat BPK; dan
d. susunan anggota panitia pemilihan.
2. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Program Kerja Panitia Pemilihan,

dilengkapi dengan:
a. rencana kerja; dan
b. anggaran pemilihan Kepala Kampong.
3. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Pengumuman Pendaftaran

Jabatan Kepala Kampong, dilengkapi dengan:
a. pengumuman pendaftaran jabatan Kepala Kampong;
b. berita acara rapat panitia pemilihan; dan
c. daftar hadir rapat panitia pemilihan.
4. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan DPS, dilengkapi
dengan:
a. berita acara rapat panitia pemilihan;
b. daftar hadir rapat panitia pemilihan;
c. DPS untuk pemilihan Kepala Kampong; dan
d. daftar pemilih tambahan untuk pemilihan Kepala Kampong.
5. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penyelenggaraan Pemilihan

Kepala Kampong, dilengkapi dengan:
a. berita acara rapat panitia pemilihan: dan
b. daftar hadir rapat panitia pemilihan.
6. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan DPT, dilengkapi

dengan:
b. daftar hadir rapat panitia pemilihan; dan
c. DPT untuk pemilihan Kepala kampong.
7. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Tata Tertib Kampanye Pemilihan

a. tata tertib kampanye pemilihan Kepala Kampong;
8. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan Calon Kepala

Kampong,dilengkapi dengan:
a. daftar calon Kepala Kampong yang berhak mengikuti pemilihan Kepala
Kampong;
b. berita acara rapat panitia pemilihan;
c. daftar hadir rapat panitia pemilihan;
d. berita acara rapat panitia pemilihan tentang penelitian berkas
persyaratan bakal calon Kepala Kampong;
e. data hasil penelitian berkas persyaratan bakal calon Kepala Kampong;
f. berita acara hasil seleksi tambahan apabila bakal calon Kepala
Kampong lebih dari 5 (lima) orang; dan
g. daftar hadir rapat panitia pemilihan.
9. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Hasil Undian Nomor Calon
a. hasil undian nomor calon Kepala Kampong;
b. berita acara rapat panitia pemilihan undian nomor calon Kepala
Kampong;dan
c. daftar hadir rapat panitia pemilihan undian nomor calon Kepala
Kampong.
10. Surat Panitia Pemilihan kepada BPK tentang Laporan Hasil Pemilihan
Kepala Kampong dan Penetapan Calon Kepala Kampong Terpilih.
Dilengkapi dengan:
a. berita acara jalannya pemungutan suara pemilihan Kepala Kampong;
b. berita acara penghitungan suara pemilihan Kepala Kampong; dan
c. berita acara pelaksanaan pemilihan Kepala Kampong.
11. Surat BPK kepada Walikota tentang Usulan Pengesahan, Pengangkatan
dan Pelantikan Kepala Kampong Terpilih, dilengkapi dengan:
a. keputusan BPK tentang penetapan calon Kepala Kampong terpilih;
c. Daftar Hadir Rapat BPK;
d. Berita Acara Jalannya Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Kampong;
e. Berita Acara Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Kampong; dan
f. Berita Acara Pelaksanaan Pemilihan Kepala Kampong.
12. Surat Undangan untuk memberikan suara pada Pemilihan Kepala

Kampong;
13. Surat Suara untuk Pemilihan Kepala Kampong:
14. Data Pendukung, terdiri dari:

a. surat permohonan untuk mencalonkan diri sebagai Calon Kepala
Kampong;
b. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika;
c. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
d. surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Kampong
palinglama 3 (tiga) kali masa jabatan;
e. surat pernyataan tidak mendaftarkan diri di lebih dari 1 (satu)
Kampong di wilayah Kota;
f. surat pernyataan kesediaan dicalonkan sebagai Kepala Kampong;
g. surat permohonan ijin kepada Pimpinan Instansi/Kesatuan induknya
bagi Pegawai Negeri Sipil/TNI/Polri/Karyawan BUMN/BUMD dan
Perangkat Kampong;
h. surat izin tertulis dari Walikota bagi Pegawai Negeri Sipil melalui
atasanlangsungnya;
i. surat izin dari Pimpinan Instansi/Kesatuan induknya bagi
TNI/Polri/Karyawan BUMN/BUMD;
j. surat izin tertulis dari Camat bagi ketua BPK;
k. surat izin tertulis dari ketua BPK bagi anggota BPK;
l. surat izin cuti dari Camat bagi Kepala Kampong;
m. surat izin cuti dari Kepala Kampong bagi Perangkat Kampong;
Lampiran : Keputusan Kepala Dinas
Pemberdayaan
Masyarakat dan Kampong
Kota Subulussalam
Nomor : 188.4/10/DPMK/2022
Tanggal : 3 Agustus 2022 M
5 Muharram 1444 H
1. SIMULASI PENENTUAN CALON KEPALA KAMPONG TERPILIH

2. CALON DI 2 TPS (BERLAKU JUGA UNTUK 2 S.D. 5 CALON DI 2 S.D. 5
TPS)
CALON TPS 1 TPS 2 JUMLAH KET/PEMENANG
PEROLEHAN
SUARA
A 1000 0 1000 A menang karena
memperoleh suara
B 500 450 950
terbanyak dari jumlah
JUMLAH 1500 450 1950 suara sah
SUARA
3 CALON DI 2 TPS
PEROLEHAN
SUARA
A 275 225 500 A menang karena A
mendapatkan suara
B 240 260 500
terbanyak pada TPS
C 50 50 100 dengan jumlah pemilih
suara sah terbanyak,
JUMLAH 565 535 110 yakni di TPS 1
SUARA
4 CALON DI 4 TPS
CALON TPS TPS TPS TPS JUMLAH KET/PEMENANG
1 2 3 4 PEROLEHAN
SUARA
A 200 150 125 100 575 C menang karena
meskipun dibandingkan
B 200 225 125 50 600
D sama-sama unggul di
C 275 250 100 100 725 2 TPS, namun C unggul
pada lokasi TPS dengan
D 175 175 150 225 725 jumlah pemilih suara
JUMLAH 850 800 500 475 2825 sah terbanyak yakni
TPS 1
SUARA
SEMUA CALON MEMPEROLEH SUARA SAH YANG SAMA DI MASING-MASING
TPS
PEROLEHAN
SUARA
A 275 225 500 A menang karena A
mendapatkan suara
B 240 260 500
terbanyak pada TPS
C 50 50 100 dengan jumlah pemilih
suara sah terbanyak,
JUMLAH 565 535 110 yakni di TPS 1
SUARA
III. KELENGKAPAN ADMINISTRASI PEMILIHAN KEPALA KAMPONG
5,3 Cm
PANITIA PEMILIHAN
2,1 Cm
KEPALA KAMPONG PEGAYO
KECAMATAN SIMPANG KIRI
KOTA SUBULUSSALAM
5,3 Cm
PANITIA PEMILIHAN 2,1 cm
KEPALA KAMPONG
KOTA SUBULUSSALAM
IV. KELENGKAPAN ADMINISTRASI PEMILIHAN KEPALA KAMPONG
1. Keputusan BPK tentang Pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Kampong dilengkapi dengan:
a. Undangan pembentukan P2K;
c. daftar hadir rapat BPK; dan
d. susunan anggota panitia pemilihan.
2. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Program Kerja Panitia Pemilihan,

dilengkapi dengan:
a. rencana kerja; dan
b. anggaran pemilihan Kepala Kampong.
3. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Pengumuman Pendaftaran

Jabatan Kepala Kampong, dilengkapi dengan:
a. pengumuman pendaftaran jabatan Kepala Kampong;
4. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan DPS, dilengkapi

dengan:
b. daftar hadir rapat panitia pemilihan;
c. DPS untuk pemilihan Kepala Kampong; dan
d. daftar pemilih tambahan untuk pemilihan Kepala Kampong.
5. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penyelenggaraan Pemilihan

a. berita acara rapat panitia pemilihan: dan
b. daftar hadir rapat panitia pemilihan.
6. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan DPT, dilengkapi

dengan:
b. daftar hadir rapat panitia pemilihan; dan
c. DPT untuk pemilihan Kepala kampong.
7. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Tata Tertib Kampanye Pemilihan

a. tata tertib kampanye pemilihan Kepala Kampong;
8. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan Calon Kepala

Kampong,dilengkapi dengan:
a. daftar calon Kepala Kampong yang berhak mengikuti pemilihan Kepala
Kampong;
b. berita acara rapat panitia pemilihan;
c. daftar hadir rapat panitia pemilihan;
d. berita acara rapat panitia pemilihan tentang penelitian berkas
persyaratan bakal calon Kepala Kampong;
e. data hasil penelitian berkas persyaratan bakal calon Kepala Kampong;
f. berita acara hasil seleksi tambahan apabila bakal calon Kepala
Kampong lebih dari 5 (lima) orang; dan
g. daftar hadir rapat panitia pemilihan.
9. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Hasil Undian Nomor Calon
a. hasil undian nomor calon Kepala Kampong;
b. berita acara rapat panitia pemilihan undian nomor calon Kepala
Kampong;dan
c. daftar hadir rapat panitia pemilihan undian nomor calon Kepala
Kampong.
10. Surat Panitia Pemilihan kepada BPK tentang Laporan Hasil Pemilihan
Kepala Kampong dan Penetapan Calon Kepala Kampong Terpilih.
Dilengkapi dengan:
a. berita acara jalannya pemungutan suara pemilihan Kepala Kampong;
b. berita acara penghitungan suara pemilihan Kepala Kampong; dan
c. berita acara pelaksanaan pemilihan Kepala Kampong.
11. Surat BPK kepada Walikota tentang Usulan Pengesahan, Pengangkatan

dan Pelantikan Kepala Kampong Terpilih, dilengkapi dengan:
a. keputusan BPK tentang penetapan calon Kepala Kampong terpilih;
c. Daftar Hadir Rapat BPK;
d. Berita Acara Jalannya Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Kampong;
e. Berita Acara Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Kampong; dan
f. Berita Acara Pelaksanaan Pemilihan Kepala Kampong.
12. Surat Undangan untuk memberikan suara pada Pemilihan Kepala

Kampong;
13. Surat Suara untuk Pemilihan Kepala Kampong:
14. Data Pendukung, terdiri dari:

a. surat permohonan untuk mencalonkan diri sebagai Calon Kepala
Kampong;
b. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika;
c. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
d. surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Kampong
palinglama 3 (tiga) kali masa jabatan;
e. surat pernyataan tidak mendaftarkan diri di lebih dari 1 (satu)
Kampong di wilayah Kota;
f. surat pernyataan kesediaan dicalonkan sebagai Kepala Kampong;
g. surat permohonan ijin kepada Pimpinan Instansi/Kesatuan induknya
bagi Pegawai Negeri Sipil/TNI/Polri/Karyawan BUMN/BUMD dan
Perangkat Kampong;
h. surat izin tertulis dari Walikota bagi Pegawai Negeri Sipil melalui
atasanlangsungnya;
i. surat izin dari Pimpinan Instansi/Kesatuan induknya bagi
TNI/Polri/Karyawan BUMN/BUMD;
j. surat izin tertulis dari Camat bagi ketua BPK;
k. surat izin tertulis dari ketua BPK bagi anggota BPK;
l. surat izin cuti dari Camat bagi Kepala Kampong;
m. surat izin cuti dari Kepala Kampong bagi Perangkat Kampong;
n. surat kuasa penunjukan Saksi;
o. surat pernyataan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Kampong secara damai;
p. surat pernyataan kesanggupan menerima hak-hak Kepala Kampong
sebagaimana diatur dalam Peraturan Kampong dan Peraturan
Kepala Kampong yang mengatur tentang Penghasilan Tetap,
Tunjangan dan Penerimaan Lain yang sah;
q. daftar riwayat hidup bakal calon Kepala Kampong
Form 1.
Lampiran: Keputusan Kepala Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Kampong Kota
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH KELENGKAPAN ADM KEPALA
KAMPONG
BPK
KAMPONG……………..……………………..
KECAMATAN………………………
KOTA SUBULUSSALAM
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPONG

NOMOR … TAHUN …
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPONG
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 7 huruf b

Peraturan Menteri dalam Negeri 112 Tahun 2014 Jonto
UU Pemerintahan Aceh dan Qanun Aceh Tahun
tentang Pemilihan Kepala kampong;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang
Pembentukan Panitia Pemilihan.

Penyelenggaraan Keistimewaan Propinsi Daerah
Istimewa Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia

Pembentukan Kota Aceh Barat Daya, Kota Gayo Lues,
Kota Aceh Jaya, Kota Nagan Raya dan Kota Aceh
Tamiang di Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam

Pemerintahan Aceh (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2006 Nomor 62, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4633);

Kota Subulussalam di Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam;

Nomor 7 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa Lembaran Negara Republik
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5539) sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11
Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 6321;

Dana Desa Yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558),
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah
Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang
Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5864)
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun

2014 tentang Pemilihan Kepala Desa sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 65 Tahun 2017 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun
2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;

Pemilihan dan Pemberhentian Keuchik di Aceh
(Lembaran Daerah Aceh Tahun 2009 Nomor 4,
Tambahan Lembaran Daerah Aceh Nomor 26);
Perubahan ke Dua Atas Qanun Kota Subulussalam Nomor
13 tentang Pemerintahan Kampong;
12. Peraturan Kota Subulussalam Nomor 35 Tahun 2022

tentang tentang Pentunjuk Pelaksanaan Pemilihan Kepala
Kampong Serentak dan Pemilihan Kepala Kampong Antar
Waktu di Kota Subulussalam.;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pemilihan dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
ini;
KEDUA : Menugaskan Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud

pada Diktum KESATU Keputusan ini untuk
mempersiapkan dan melaksanakan Pemilihan Kepala
Kampong serta mempertanggungjawabkan hasilnya
kepada B P K ;
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya

keputusan ini, dibebankan kepada Anggaran Pendapatan
dan Belanja Gampong Tahun Anggaran 2022
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkandi ..............................
pada tanggal ………………………..
BPK
GAMPONG……..
KETUA,
…………………………
Form 1.b
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH BERITA ACARA RAPAT BPK
BERITA ACARA
RAPAT BPK …
Pada hari ini………………. tanggal……………………….

Tahun………….bertempat di ………………. Kampong……………………
Kecamatan……………………… K o t a S u b u l u s s a l a m telah diadakan Rapat
BPK dalam rangka membentuk Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Kampong
Rapat BPK dihadiri oleh Pimpinan dan Anggota BPK, Kepala Kampong
dan Perangkat Kampong, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Dalam Rapat BPK Kampong tersebut telah diperoleh kata sepakat

mengenai pokok-pokok hasil pembicaraan para peserta sebagai
berikut :
1. membentuk panitia pemilihan.
2. tugas dan tanggungjawab panitia pemilihan dalam persiapan dan
pelaksanaa pemilihan Kepala Kampong.
3. gambaran rencana anggaran, dll.
Dengan kesimpulan hasil rapat sebagai berikut :

1. menetapkan susunan panitia pemilihan.
2. menugaskan panitia pemilihan untuk segera mempersiapkan dan
melaksanakan pemilihan Kepala Kampong.
3. Dll.
Demikian Berita Acara Rapat BPK Kampong ini dibuat untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
…..............……………, …………………
BPK KAMPONG …
KETUA
…………………………
Form 1.c
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH DAFTAR HADIR RAPAT BPK
DAFTAR HADIR RAPAT BPK

KAMPONG : ……………………………….
KECAMATAN : ……………………………….
KOTA : KOTA SUBULUSSALAM
TANGGAL : …………………………….…
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. 1.............................
2. 2...........................
3. 3.............................
4. 4...........................
5. 5.............................
6. 6...........................
7. 7.............................
8. 8...........................
9. 9.............................
10. 10...........................
11. 11.............................
12. 12...........................
13. 13.............................
14. 14...........................
15. 15.............................
16. 16...........................
17. 17.............................
18. 18...........................
19. 19.............................
20. 20...........................
..........…………..…….., ……………....................
BPK KAMPONG…
KETUA
…………………....................……..
Form 1.d
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH SU RAT SUSUN AN P ANITIA
P2K BPK
Lampiran : Keputusan BPK Kampong

Nomor 2022
Tanggal Juli 2022 M
Dzulqaidah 1442 H
SUSUNAN ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPONG… KECAMATAN …

KOTA SUBULUSSALAM
NO NAMA JABATAN KEDUDUKAN DALAM

PANIT
1. Ketua 1.............................
2. Sekretaris 2...........................
3. Anggota 3.............................
4. 4...........................
5. 5.............................
6. 6...........................
7. 7.............................
8. 8...........................
9. 9.............................
………………........…..…….., ……..............
BPK KAMPONG…
KETUA
…………………....................……..
Form 2
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022 CONTOH
BERITA ACARA RAPAT BPK
PANITIA PEMILIHAN :......................................

KECAMATAN : ………………………….
KOTA : KOTA SUBULUSSALAM
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPONG……………….,

NOMOR ……….TAHUN………….
TENTANG
PROGRAM KERJA PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPONG………………..,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung penyelenggaraan

Pemilihan Kepala Kampong agar berjalan lancar dan
tertib sesuai dengan ketentuan yang berlaku, perlu
ditetapkan Program Kerja Panitia Pemilihan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan
Program Kerja Panitia Pemilihan.

Penyelenggaraan Keistimewaan Propinsi Daerah
Istimewa Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia

Pemerintahan Aceh (Lembaran Negara Republik

pembentukan Kota Subulussalam di Provinsi Nanggroe
Aceh Darussalam (Lembaran Negara Republik
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);

Nomor 7 Tambahan Lembaran Negara Republik
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);




Perubahan ke 2 atas Qanun Kota Subulussalam Nomor 13
Tahun 2012 tentang Pemerintahan Kampong;

tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Kampong Kota
Subulussalam;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Program Kerja Panitia Pemilihan meliputi
tujuan, keadaan Kampong, rencana kerja, anggaran dan
pelaksanaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
ini:
KEDUA : Program Kerja sebagaimana dimaksud dalam Diktum

KESATU Keputusan ini dijabarkan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkandi ..............................
PANITIA PEMILIHAN ……..

KETUA
…………………………
Form 2.a
Subulussalam Nomor
BERITA ACARA RAPAT BPK
Lampiran I: Keputusan BPK Kampong

Nomor 2022
Tanggal Agustus 2022 M
PROGRAM KERJA PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPONG…….

TAHUN 2022
I. MAKSUD DAN TUJUAN

Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Kampong………………..
Kecamatan………………… Kota Subulussalam Tahun 2022
II. KEADAAN KAMPONG

a. Jumlah penduduk : .....................................................
b. Jumlah pemilih : .....................................................
c. Jumlah dusun : .....................................................
III. RENCANA KERJA

Terlampir
IV. ANGGARAN
Terlampir
V. PELAKSANAAN
Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Kampong dilaksanakan
pada :
Hari tanggal : ……………...., ................……………………
Waktu : Jam 08.00 s/d 14.00 WIB
Tempat : ……………………………............................
VI. PENUTUP
Demikian Program Kerja ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimanamestinya.
P2K KAMPONG ......................
KETUA
……………………..........
Form 2.c
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH BERITA ACARA RAPAT BPK
Lampiran II.b: Keputusan Panitia Pemilihan

Nomor 2022
Tanggal …… 2022
RENCANA ANGGARAN BIAYA PEMILIHAN KEPALA KAMPONG
NO URAIAN JUMALAH JUMLAH POS

I. Belanja di sesuaikan
1. Makan dan Minum
Rapat
1.1. Rp.
1.2. Rp.
1.3. Dll Rp.
2. ATK
2.1. Rp.
2.2. Rp.
1.3. Dll Rp.
2. Fotocopy, Cetak dan
Penggandaan
3.1. Rp.
3.2. Rp.
2.3. Dll Rp.
3. Operasional Pembukaan
Pendaftaran
4.1. Rp.
4.2. Rp.
3.3. Dll Rp.
4. Pejabat Pengadaan
Barang dan Jasa
5.1. Rp.
5.2. Rp.
4.3. Dll Rp.
5. Honor dan Uang Saku
Kegiatan
6.1. Rp.
6.2. Rp.
5.3. Dll Rp.
6. Penyediaan Peralatan
dan Kelengkapan TPS
7.1. Rp.
7.2. Rp.
6.3. Dll Rp.
7. Pembuatan TPS
8.1. Rp.
8.2. Rp.
7.3. Dll Rp.
8. Biaya Seleksi Tertulis
Apabila Calon Lebih Dari
5 (lima) orang
9.1. Rp.
9.2. Rp.
8.3. Dll Rp.
10.Dokumentasi
10.1. Rp.
10.2. Rp.
10.3. Dll Rp.
11. ATK
11.1. Rp.
11.2. Rp.
11.3. Dll Rp.
P2K KAMPONG ......................
KETUA
Form 2.d
Subulussalam Nomor
BERITA ACARA RAPAT P2KP
PANITIA PEMILIHAN
KAMPONG : ………………………….
KECAMATAN : ………………………….
KOTA : SUBULUSSALAM
PENGUMUMAN PENDAFTARAN JABATAN
: Mengumumkan pendaftaran jabatan Kepala Kampong karena

…………….:
: Membuka pendaftaran Bakal Calon Kepala kampong …mulai tanggal ..... dan
ditutup pada tanggal.......................;
: Ketentuan dan syarat pendaftaran Bakal Calon Kepala kampong sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkandi ..............................

KETUA
…………………………
Form 3.a
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH PENGUMUMAN PENDAFTARAN
Lampiran Keputusan Panitia Pemilihan

Nomor 2022
Tanggal ....................................2022
PENGUMUMAN PENDAFTARAN JABATAN KEPALA KAMPONG………….
A. KETENTUAN UMUM
1. Pendaftaran Bakal Calon Kepala Kampong dibuka pada tanggal
……………… dan ditutup pada tanggal ………………….
2. Kepala Kampong Dipilih Langsung Oleh Penduduk Kampong Dari Calon Yang
Memenuhi Syarat.
3. Persyaratan Bakal Calon Kepala Kampong:
a. warga negara Republik Indonesia;
b. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
c. mampu membaca Al-Qur’an Bagi yang Beragama Islam;
d. Taat, tunduk dan patuh pada hukum Islam, Undang-undang Dasar
1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;
e. Berpendidikan paling rendah Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama
(SLTP) atau yang sederajat dibuktikan dengan STTB;
f. Berumur paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun dan setinggi-
tingginya 60 (enam puluh tahun) tahun pada waktu penutupan
pendaftaran bakal calon;
g. Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan keterangan dokter;
h. Nyata-nyata tidak terganggu jiwa atau ingatan dan tidak terlibat
narkoba;
i. Berakhlak mulia, jujur, amanah dan adil;
j. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara karena melakukan kejahatan yang diancam
dengan hukuman penjara paling singkat 5 tahun berdasarkan keputusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, kecuali tindak pidana
makar atau politik yang telah mendapat amnesti/rehabilitasi;
k. Tidak sedang di cabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum yang tetap;
l. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela, berzina, berjudi, minuman khamar,
dan berkhalwat;
m. Memahami adat istiadat setempat;
n. Bagi pegawai negeri sipil, pegawai BUMN, BUMD, dan Karyawan berbadan
hukum harus melampirkan surat izin dari pejabat yang berwenang;
o. Bagi kepala kampong dan perangkat kampong yang akan mencalonkan diri
menjadi kepala kampong maka harus terlebih dahulu cuti;
p. Bagi anggota BPK yang mencalonkan diri menjadi calon kepala kampong harus
mengundurukan diri;
q. Terdaftar sebagai warga kampong dan bertempat tinggal di kampong yang
bersangkutan paling singkat 3 (tiga) tahun terakhir dengan tidak berputus-putus
dan dibuktikan dengan kartu tanda penduduk yang berlaku;
r. Tidak pernah sebagai kepala kampong selama dua kali masa jabatan;
s. Bersedia bertempat tinggal di kampong yang bersangkutan setelah terpilih
menjadi kepala kampong;
B. KETENTUAN KHUSUS:
1. Permohonan Bakal Calon.
Surat Permohonan dari Bakal Calon Kepala Kampong ditentukan:
a. Surat permohonan dari Bakal Calon memakai matrai 10.000;
b. ditujukan kepada ketua panitia pemilihan; dan
c. penyampaian surat permohonan dikirim kepada panitia pemilihan
2. Surat permohonan diajukan dengan dilampiri syarat yang terdiri dari:

a. Surat Pernyataan bermeterai cukup yang berisi:
1) pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2) pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3) pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
4) pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih dan 5
(lima) tahun telah selesai menjalani pidana penjara;
5) pernyataan tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
6) pernyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Kampong
selama 2 (dua) kali masa jabatan;
7) pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Kampong;
8) pernyataan bersedia bertempat tinggal di Kampong setempat
selama masa jabatan Kepala Kampong dalam waktu 24 (dua
puluh empat) jam setelah diambil sumpah/pelatikan.
9) surat pernyataan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih.
b. Surat keputusan Walikota Subulussalam tentang pemberhentian BPK

c. surat keterangan dari Camat bahwa tidak pernah menjabat
Kepala Kampong selama 2 (dua) kali masa jabatan;
d. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari Polres Kota
Subulussalam;
e. surat keterangan berbadan sehat dan bebas narkoba dari dokter
RSUD yang ditunjuk atau puskesmas setempat;
f. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (dilegalisir pejabat yang berwenang);
g. fotokopi Kartu Keluarga (dilegalisir oleh pejabat yang berwenang);
h. fotokopi Akta Kelahiran ( dilegalisir oleh pejabat yang berwenang);
i. pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 4 (empat) lembar;
j. fotokopi ijazah sekolah t er akh i r dilegalisir dengan ketentuan
sebagai berikut;
1) fotokopi ijazah yang dilegalisir oleh kepala satuan
pendidikan/sekolah yang mengeluarkan ijazah yang
bersangkutan dan Kepala Dinas Pendidikan atau Kepala Kantor
Kementerian Agama;
2) fotokopi surat keterangan pengganti yang berpenghargaan
sama dengan ijazah yang dilegalisir oleh kepala satuan
bersangkutan dan Kepala Dinas Pendidikan atau Kepala Kantor
Kementerian Agama;
3) apabila sekolah tidak beroperasi lagi atau ditutup, pengesahan
fotokopi ijazah dan surat keterangan pengganti yang
berpenghargaan sama dengan ijazah, dilegalisir oleh Kepala
Dinas Pendidikan atau Kepala Kantor Kementerian Agama;
4) apabila ijazah pelamar karena sesuatu dan lain hal tidak dapat
ditemukan atau hilang/musnah, pelamar wajib menyertakan
fotokopi surat keterangan pengganti yang berpenghargaan
sama dengan ijazah yang dilegalisir oleh kepala satuan
bersangkutan; dan
5) kepala satuan pendidikan/sekolah atau Kepala Dinas
Pendidikan atau Kepala Kantor Kementerian Agama
bertanggung jawab dan menjamin bahwa penerima surat
keterangan pengganti yang setara dengan ijazah yang berasal
dari satuan pendidikan yang bersangkutan.
C. KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Surat permohonan dan lampiran dibuat dalam rangkap 5 (lima).
2. Pelaksanaan pemungutan suara dan ketentuan lainnya akan diatur
lebih lanjut.
3. Hal-hal yang belum jelas terhadap ketentuan di atas dapat
ditanyakanlangsung kepada Panitia Pemilihan.
Demikian pengumuman pendaftaran jabatan Kepala Kampong dibuat dan dapat

dipergunakan sebagai pedoman bagi yang berkepentingan terhadap Pemilihan
Kepala Kampong ………………. Kecamatan ............... Kota Subulussalam.
PANITIAPEMILIHAN
KETUA
…………………...........…….
Form 3.b
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022 CONTOH BAP
RAPAT P2K
BERITA ACARA
RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPONG.....................
Pada hari ini………………tanggal………………….tahun ................... bertempat

di ....................………………..Kecamatan .................................................. Kota
Subulussalam telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan dalam rangka membahas
Pengumuman Pendaftaran Jabatan Kepala Kampong.
Rapat yang dihadiri oleh Anggota Panitia Pemilihan sebagaimana daftar

hadir terlampir.
Dalam rapat Panitia Pemilihan tersebut telah diperoleh kata sepakat mengenai
pokok-pokok hasil pembicaraan para peserta sebagai berikut :
1. Pelaksanaan tugas Panitia Pemilihan
2. Hal-hal yang perlu diatur dalam Pencalonan Kepala Kampong
dengan kesimpulan hasil rapat sebagai berikut :

1. Mengumumkan pendaftaran jabatan Kepala Kampong
2. Membuka Pendaftaran Bakal Calon Kepala Kampong.
3. Menetapkan persyaratan Bakal Calon Kepala Kampong
Demikian Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan ini dibuat untuk

………………………………, ……………..
PANITIA PEMILIHAN……………………
KETUA
…………………………..
Form 3.c
Subulussalam Nomor 35 2022
CONTOH D AFTAR HADIR RAPAT P2K
DAFTAR HADIR
RAPAT PANITIA PEMILIHAN
KEPALA KAMPONG
KECAMATAN : ……………………………….
KOTA : SUBULUSSALAM
TANGGAL : …………………………….…
ACARA : MEMBAHAS PENGUMUMAN PENDAFTARAN JABATAN
KEPALA KAMPONG
NO NAMA JABATAN DALAM TANDA TANGAN

PANITIA
1. 1.............................
2. 2...........................
3. 3.............................
4. 4...........................
5. 5.............................
6. 6...........................
7. 7.............................
8. 8...........................
9. 9.............................
10. DST 10...........................
……………………..…….., …………….
PANITIAPEMILIHAN…………..
KETUA
………………………..
Form 3.4
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022 CONTOH SK
D PS
PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPONG
KAMPONG : ………………………….
KECAMATAN : ………………………….
KOTA : SUBULUSSALAM
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPONG

NOMOR .…… TAHUN …….
TENTANG
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
PANITIA PEMILIHAN .................................... ,
1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6321;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa
Yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558),
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang
Dana Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5864)
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 65 Tahun 2017 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun
5. Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009 tentang Tata Cara Pemilihan

dan Pemberhentian Kepala kampong di Aceh (Lembaran Daerah
Aceh Tahun 2009 Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Aceh
Nomor 26);
6. Qanun Kota Subulussalam Nomor 1 Tahun 2022 tentang Perubahan

Kedua Atas Qanun Kota Subulussalam Nomor 13 Tahun 2012 tentang
Pemerintah Kampong.
7. Peraturan Walikota Subulussalam Nomor 35 Tahun 2022 tentang

Pentunjuk Pelaksanaan Pemilihan Kepala Kampong Serentak dan
Pemilihan Kepala Kampong Antar Waktu di Kota Subulussalam.
MEMUTUSKAN
KESATU : Menetapkan Daftar Pemilih Sementara untuk Pemilihan Kepala

Kampong ………….
Kecamatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Keputusan ini;
KEDUA : Daftar Pemilih Sementara sebagaimana dimaksud pada Diktum

KESATU akan disempurnakan dalam bentuk Daftar Pemilih Tetap
KETIGA : Keputusan ini dimulai berl;aku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ..............................

KETUA
…………………………
Form 4.a
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH BAP R APAT P2K TTG D PS
BERITA ACARA
RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPONG TENTANG PENETAPAN
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
Pada hari ini...................... tanggal...................... bulan..................

tahun...................... bertempat di........................... telah dilaksanakan Rapat
Panitia Pemilihan ...................... Kecamatan....................... guna menetapkan
Daftar Pemilih Sementara untuk Pemilihan Kepala
Kampong..............................
Kecamatan ............................................ Kota Subulussalam.
Rapat dimaksud dihadiri oleh:
1. Panitia Pemilihan;
2. BPK
3. Tokoh masyarakat;
Selanjutnya Daftar Pemilih Sementara tersebut akan diumumkan

kepada masyarakat di tempat yang mudah dibaca oleh umum selama 3 (tiga)
hari untuk mendapatkan masukan dan perbaikan dari masyarakat.

.
..............................., .................
PANITIA PEMILIHAN................
KETUA
.................................................
Form 4.b
Subulussalam Nomor
DAFTAR HADIR R APAT P2K
TE NTAN G PEN ETAPAN DPS
DAFTAR HADIR
RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPONG..................................
KECAMATAN : ……………………………….
KOTA : SUBULUSSALAM
TANGGAL : …………………………….…
ACARA : PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

PANITIA
1. 1.............................
2. 2...........................
3. 3.............................
4. 4...........................
5. 5.............................
6. 6...........................
7. 7.............................
8. 8...........................
9. 9.............................
10. 10...........................
11. 11.............................
12. 12...........................
13. 13.............................
14. 14...........................
15. 15.............................
16. 16...........................
..............................., .................
KETUA
.................................................
Form 4.c
Model.A.1
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH FOR MAT DPS
DAFTAR PEMILIH SEMETARAUNTUK PEMILIHAN KEPALA KAMPONG
(Pasal 11 ayat (3) Peraturan Menteri Dalam Negeri

Nomor 112 Tahun 2014)
Kampong : ……………………………….............................................................
Kecamatan : ……………………………….............................................................
Kota : SUBULUSSALAM
Nama Umur/ Kawin/ Lk/ KTP No Alamat Pekerjaan Ket

lengkap Tgl Sudah Pr
No (termasuk Lahir pernah
nama /belum
panggilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Dst.
Diumumkan tanggal …………………..,…………

PANITIAPEMILIHAN................
KETUA
........................................
Form 4.c
Model.A.2
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH FOR MAT DAFTAR PE MILIH
TAMABAHAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN UNTUK

PEMILIHAN KEPALA KAMPONG
(Pasal 14 Peraturan Menteri Dalam Negeri

Nomor 112 Tahun 2014)
Kampong :………………………………..............................................................
Kecamatan :………………………………..............................................................
Kota : SUBULUSSALAM
nama /belum
panggilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Dst.
Diumumkan tanggal …………………..,…………
PANITIAPEMILIHAN................
KETUA
........................................
Form 5
Model.A.2
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH FOR MAT KEPUTUSAN P2KP
PANITIA PEMILIHAN..............................
KECAMATAN : ………………………….
KOTA : SUBULUSSALAM
KEPUTUSAN PANITIAPEMILIHANNOMOR … TAHUN …
TENTANG PENYELENGGARAAN PEMILIHAN KEPALA KAMPONG

PANITIA PEMILIHAN ......................................................................... ,
Menimbang :
a.
bahwa agar pelaksanaan Pemilihan Kepala kampong
………….berjalan lancar dan tertib, perlu mengatur
mengenaipenyelenggaraan Pemilihan Kepala kampong;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Panitia
Pemilihan tentang Penyelenggaraan Pemilihan Kepala
kampong
.
Mengingat :
Pembentukan Kota Aceh Barat Daya, Kota Gayo Lues, Kota
Aceh Jaya, Kota Nagan Raya dan Kota Aceh Tamiang di
Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 17, Tambahan
Republik Indonesia Nomor 4633)
5. Nomor 7 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
NegaraRepublik Indonesia Nomor 6321;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana
Desa Yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 5558), sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014
tentang Dana Desa yang Bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah diubah
2017 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam
Desa;

Perubahan Kedua Atas Qanun Kota Subulussalam Nomor 13 Tahun
2012 tentang Pemerintah Kampong.
12. Peraturan Walikota Subulussalam Nomor 35 Tahun 2022 tentang

Pentunjuk Pelaksanaan Pemilihan Kepala Kampong Serentak dan
Pemilihan Kepala Kampong Antar Waktu di Kota Subulussalam.
MEMUTUSKAN : …………
Menetapkan
KESATU : Menyelenggarakan Pemilihan Kepala kampong pada hari

…………. Tanggal ………………… bertempat di …………… .;
KEDUA : Waktu pelaksanaan sebagaimana dimaksud pada Diktum

KESATU dapat diadakan perubahan oleh Panitia Pemilihan dengan
memperhatikan pertimbangan tertentu yang dipandang perlu.
Ditetapkan di ..............................
KETUA
…………………………
Form 5.A
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH BERITA ACARA P2KP
BERITA ACARA
RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPONG…………………………….
Pada hari ini………………tanggal………………….tahun…………. bertempat di

Kantor/Balai Kampong………….Kecamatan………Kota Subulussalam telah diadakan
Rapat Panitia Pemilihan dalam rangka membahas Penyelenggaraan Pemilihan
Kepala Kampong.
Rapat dihadiri oleh Anggota Panitia Pemilihan sebagaimana daftar hadir

terlampir.
Dalam rapat Panitia Pemilihan tersebut telah diperoleh kata sepakat mengenai pokok-
pokok hasil pembicaraan para peserta sebagai berikut :
1. Jadwal Rencana Pelaksana Pemilihan Kepala Kampong.

2. Tempat pelaksanaan Pemilihan Kepala Kampong.
3. ……………….………………………………………………………………………………………….
1. Menetapkan jadwal pelaksanaan Pemilihan Kepala Kampong.
2. Menetapkan tempat pelaksanaan Pemilihan Kepala Kampong.
3. ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Demikian Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
………………………………, ……………..
PANITIAPEMIILHAN…………………………
KETUA
…………………………..
Form 5.B
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH D AFTAR HADIR
PEMB AHASAN PEN YE LEN GGAR AAN
PILKAMPON G
DAFTAR HADIR
RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPONG..................................
KECAMATAN : ……………………………….
KOTA : SUBULUSSALAM
TANGGAL : …………………………….…
ACARA : MEMBAHAS PENYELENGGARAAN PEMILIHAN KEPALA
KAMPONG

1. 1.............................
2. 2...........................
3. 3.............................
4. 4...........................
5. 5.............................
6. 6...........................
7. 7.............................
8. 8...........................
9. 9.............................
10. 10...........................
11. 11.............................
12. 12...........................
13. 13.............................
14. 14...........................
15. 15.............................
16. 16...........................
..............................., .................
KETUA
.................................................
Form 6
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH D AFTAR SK D PT
PANITIAPEMILIHAN
KAMPONG : ………………………….
KECAMATAN : ………………………….
KOTA : SUBULUSSALAM
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHANNOMOR … TAHUN …
TENTANG
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP PANITIA PELAKSANA PEMILIHAH
KEPALA KAMPONG
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 16 Peraturan

Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa, perlu menetapkan Daftar Pemilih
Tetap;

Pemilihan tentang Penetapan Daftar Pemilihan Tetap.
Mengingat :

AcehLembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 172, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3892);


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
7 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang


Desa Yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
Indonesia Nomor 5558), sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8
Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan
Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa
yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 5864);

Desa;



Subulussalam.
MEMUTUSKAN :
Menetapka :
nKESATU : Menetapkan Daftar Pemilih Tetap untuk ......... Pemilihan Kepala
Kampon……… Kecamatan ................... sebagaimana
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.;
KEDUA : Daftar Pemilih Tetap sebagaimana dimaksud pada Diktum

KESATU digunakan untuk Pemilihan Kepala kampong
…………….Kecamatan.......................Kota Subulussalam;
Ditetapkan di ..............................

KETUA
…………………………
Form 6.A
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH DAFTAR BAP PENE TAPAN
D PT.
BERITA ACARA
RAPAT PANITIA PEMILIHAN
UNTUK PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP
Pada hari ini...................... tanggal...................... bulan..................

tahun................ bertempat di.................. Panitia Pelaksana
Pemilihan..........Kecamatan.............................. telah mengadakan penelitian
terhadap Daftar
Pemilih Sementara :
a. yang telah diumumkan kepada masyarakat di masing-masing Dusun dalam
waktu 3 (tiga) hari sejak tanggal................ sampai dengan tanggal...............
; dan
b. yang telah diperbaiki atau diadakan perubahan berdasarkan usul/saran
dari penduduk Kampong.
Dari hasil penelitian Daftar Pemilih Sementara di atas dan Daftar

Pemilih Tambahan sesuai peraturan yang berlaku, penduduk Kampong yang
mempunyai hak pilih dan memenuhi persyaratan sebagaimana diatur dalam
Pasal 10 ayat (2) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
yaitu sejumlah... (…) jiwa dinyatakan sah dan berhak menggunakan hak
pilihnya dalam Pemilihan Kepala
Kampong.............................. Kecamatan........................ yang akan
dilaksanakan pada hari.........................tanggal............................
Daftar Pemilih Sementara yang sudah diperbaiki dan Daftar Pemilih

Tambahan dinyatakan sah menjadi Daftar Pemilih Tetap setelah
ditandatangani PanitiaPemilihan.
PANITIA PEMILIHAN .....................
N NAMA JABATAN TANDA

O TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst
Form 6.B
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH DAFTAR HAD IR PE NE TAPAN
D PT
DAFTAR HADIR
RAPAT PANITIA PEMILIHAN..................................
KECAMATAN : ……………………………….
KOTA : SUBULUSSALAM
TANGGAL : …………………………….…
ACARA : PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP

PANITIA
1. 1.............................
2. 2...........................
3. 3.............................
4. 4...........................
5. 5.............................
6. 6...........................
7. 7.............................
8. 8...........................
9. 9.............................
10. 10...........................
……………………..…….., …………….
PANITIAPEMILIHAN……………..
KETUA
………………………..
Form 6.C
Model A.3
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH D PT
DAFTAR PEMILIH TETAP UNTUK

(Pasal 16 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014)
Kampong : ………………………………..
Kecamatan : ………………………………..
Kota : SUBULUSSALAM

nama /belum
panggilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Disahkan pada tanggal ………,… Ditetapkan pada tanggal ............ ,…

PANITIA PEMILIHAN ......................
KETUA
........................................
Form 7
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH TATIB KAMPAN YE
PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPONG ........................

KOTA SUBULUSSALAM
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN

NOMOR … TAHUN…
TENTANG
TATA TERTIB KAMPANYE PEMILIHAN KEPALA KAMPONG
KETUA PANITIA PEMILIHAN ……………………
1. Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-

Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11
Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
3. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa Yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558),
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8
Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014
tentang Dana Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
Republik Indonesia Nomor 5864)
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala
Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 65
Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112
Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;
5. Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009 tentang Tata Cara Pemilihan dan Pemberhentian
Kepala kampong di Aceh (Lembaran Daerah Aceh Tahun 2009 Nomor 4, Tambahan
6. Qanun Kota Subulussalam Nomor 1 Tahun 2022 tentang Perubahan Kedua

Atas Qanun Kota Subulussalam Nomor 13 Tahun 2012 tentang Pemerintah
Kampong.
7. Peraturan Walikota Subulussalam Nomor 35 Tahun 2022 tentang Pentunjuk

Pelaksanaan Pemilihan Kepala Kampong Serentak dan Pemilihan Kepala
Kampong Antar Waktu di Kota Subulussalam.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU : Tata Tertib Kampanye Pemilihan Kepala kampong sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini;
KEDUA : Tata Tertib sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU digunakan
sebagai pedoman pelaksanaan Kampanye PemilihanKepala Kampong
……………. Kecamatan…………….Kota Subulussalam
Ditetapkan di ..............................
KETUA
Form 7.A
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022CONTOH TATIB
KAMPAN YE
TATA TERTIB KAMPANYE PEMILIHAN KEPALA KAMPONG
1. Kampanye Pemilihan Kepala Kampong dilaksanakan paling lama 5 (lima)

harisebelum dimulainya masa tenang.
2. Pelaksanaan kampanye dititik beratkan pada visi, misi dan program kerja
yang akan dilaksanakan Calon Kepala Kampong.
3. Kampanye Pemilihan Kepala Kampong pada hakekatnya merupakan
pengenalan tanda gambar masing-masing calon Kepala Kampong kepada
masyarakat.
4. Bagi PNS/TNI/Polri/KaryawanBUMN/BUMD/Kepala
Kampong/Perangkat Gampong/anggota Tuha Peut yang mencalonkan diri
dalam Pilkampong tidak diperbolehkan mempergunakan fasilitas
negara/dinas/daerah/gampong untuk kepentingan kampanye Pemilihan
Kepala Kampong.
5. Masa tenang dilaksanakan selama 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan
Pemilihan Kepala Kampong yakni H-3 sampai dengan H-1.
6. Pada saat masa tenang, masing-masing calon atau pendukungnya dilarang
melakukan kegiatan-kegiatan apapun yang bertujuan mempengaruhi
pemilih.
7. Apabila terbukti dari salah satu calon atau lebih melanggar larangan
tersebut angka 5, maka kepada yang bersangkutan diberi sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
8. Pelaksanaan kampanye calon Kepala Kampong dilarang diselenggarakan
secara berlebih-lebihan yang dapat berakibat meresahkan masyarakat atau
calon lain.
9. Pemasangan tanda gambar calon Kepala Kampong dilaksanakan oleh
Panitia Pemilihan dan diberlakukan sama bagi masing-masing calon baik
segi kualitas (besar kecilnya tanda gambar) maupun kuantitas (jumlah
tanda gambar).
10. Pelaksanaan Kampanye tidak boleh dilakukan dengan cara pawai/arak
arakan.
11. dll
PANITIAPEMILIHAN……………………
.
KETUA
……......……………………
Form 7.B
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH BAP PEN ETAPAN TATIB
KAMPAN YE
BERITA ACARA
RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPONG..........................
Pada hari ini………………tanggal………………….tahun ...................... bertempat

di Kantor/Balai Kampong…………………….Kecamatan Kota Subulussalam telah
diadakan Rapat BPK dalam rangka membahas Tata Tertib Kampanye
Pemilihan Kepala Kampong.
Rapat dihadiri oleh Panitia Pemilihan, BPK dan Panwas PemilihanKepala

Kampong sebagaimana daftar hadir terlampir.
Dalam rapat tersebut telah diperoleh kata sepakat mengenai pokok-pokok
hasil pembicaraan para peserta sebagai berikut :
1. Upaya kelancaran jalannya Pemilihan Kepala Kampong
2. Hal-hal yang perlu diatur dalam Kampanye Pemilihan Kepala Kampong

1. Menetapkan Tata Tertib Kampanye sebagai pedoman bagi yang
berkepentingan dalam Pemilihan Kepala Kampong

…….…………………, …………….........
PANITIA PEMILIHAN
KETUA
……………………………..
Form 7.C
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
TATIB KAMPAN YE
DAFTAR HADIR RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPONG
RAPAT PANITIA PEMILIHAN :………………………………..

Kecamatan :………………………………..
Kota : Subulussalam
Tanggal :………………………………..
Acara :Penetapan Tata Tertib Kampanye
PemilihanKepala Kampong

PANITIA
1. 1.............................
2. 2...........................
3. 3.............................
4. 4...........................
5. 5.............................
6. 6...........................
7. 7.............................
8. 8...........................
9. 9.............................
10. 10...........................
……………………..…….., …………….
KETUA
………………………..
Form 8
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH SK P2KP TEN TANG
PENETAPAN CALON KE PALA
KAMPON G
PANITIA PEMILIHAN
KAMPONG…………………..………………..
KOTA SUBULUSSALAM

NOMOR …………TAHUN…………..
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA KAMPONG YANG BERHAK MENGIKUTI PEMILIHAN KEPALA KAMPONG
PANITIAPEMILIHAN ,
Menimbang
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4633);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7 Tambahan

Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang





Subulussalam.
MEMUTUSKAN …………
Menetapkan
KESATU : Menetapkan Calon Kepala kampong yang berhak mengikuti Pemilihan Kepala
Kampong sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
KEDUA : Calon Kepala Kampong sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KESATU Keputusan ini berhak mengikuti Pemilihan Kepala
kampong……………….. Kecamatan…………… pada hari dan tanggal yang
ditetapkan dan wajib mentaati semua ketentuan yang berlaku
berkaitan dengan pelaksanaan Pemilihan Kepala Kampong;
……………………..…….., …………….
KETUA
………………………..
Form 8.A
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH N AMA KEPALA KAMPON G
YAN G BER HAK MENG IKUTI
PILKAMPON G
NAMA-NAMA CALON KEPALA KAMPONG

YANG BERHAK MENGIKUTI PEMILIHAN
KEPALA KAMPONG
NAMA TEMPAT
NO PENDIDIKAN PEKERJAAN AGAMA ALAMAT KET
CALON TGL LAHIR
1
2
3
4
5
6
……………………..…….., …………….
KETUA
………………………..
Form 8.B
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH BAP TATA CARA
PENETAPAN CALON KE PALA
KAMPON G
BERITA ACARA RAPAT

PANITIA PEMILIHAN KEPALA
KAMPONG……………………
Pada hari ini……………….tanggal………………..Tahun………….bertempat di

Kantor/Balai Gampong………………..Kecamatan…………… Kota Subulussalam
diadakan Rapat Panitia Pemilihan dalam rangka membahas Penetapan Calon
Kepala Kampong yang berhak mengikuti Pemilihan Kepala
Kampong………………………
Rapat Panitia Pemilihan dihadiri oleh Pimpinan dan Anggota BPK Kampong
serta Panwas Pemilihan Kepala Kampong sebagaimana daftar hadirterlampir.
Dalam rapat Panitia Pemilihan tersebut telah diperoleh kata sepakat

mengenai pokok-pokok hasil pembicaraan para peserta sebagai berikut :
1. Tata cara dan proses penetapan Calon Kepala Kampong.
2. Penelitian persyaratan administrasi Bakal Calon Kepala Kampong.
Dengan kesimpulan hasil rapat sebagai berikut :

1. Menetapkan Calon Kepala Kampong berdasarkan berkas permohonan
Bakal CalonKepala Kampong yang dinyatakan lengkap dan memenuhi syarat.
2. Hasil penetapan Calon Kepala Kampong untuk diumumkan kepada
masyarakatsesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
3. …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………… Demikian
Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan ini dibuat untuk
………………………, ……………..
PANITIAPEMILIHAN
KETUA
……………………………..
Form 8.C
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022CONTOH
DAFTAR HADIR PEN ETAPAN CALON
KEPALA KAMPONG
DAFTAR HADIR RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPONG
KAMPONG : ……………………………….
KECAMATAN : ……………………………….
KOTA : SUBULUSSALAM
TANGGAL : …………………………….…
ACARA : PENETAPAN CALON KEPALA KAMPONG

PANITIA
1. 1.............................
2. 2...........................
3. 3.............................
4. 4...........................
5. 5.............................
6. 6...........................
7. 7.............................
8. 8...........................
9. 9.............................
10. 10...........................
11. 11.............................
12. 12...........................
13. 13.............................
14. 14...........................
15. 15.............................
16. 16...........................
17. 17.............................
18. 18...........................
……………………..…….., …………….
PANITIAPEMILIHAN
KETUA
………………………..
Form 8.D
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH BAP PEN ELITIAN B ER KAS
BALON KEPALA KAMPONG
BERITA ACARA
PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN
BAKAL CALON KEPALA KAMPONG............................
KECAMATAN................................
Pada hari ini……………… tanggal…………………. tahun ...............Panitia

Pelaksana Pemilihan…………………… Kecamatan ..............................Kota
Subulussalam telah mengadakan penelitian berkas persyaratan Bakal Calon
Kepala Kampong .................................. dengan hasil sebagai berikut:
1. Persyaratan Bakal Calon Kepala Kampong sebanyak………. berkas, yang
ternyata :
a. Bakal Calon yang memenuhi persyaratan........... orang
b. Bakal Calon yang tidak memenuhi persyaratan ............ orang.
Data hasil penelitian di atas sebagaimana terlampir

2. Dari hasil penelitian tersebut di atas, sesuai dengan peraturan yang
berlaku, selanjutnya:
a. Bakal Calon yang dinyatakan memenuhi persyaratan selanjutnya
ditetapkan menjadi Calon Kepala Kampong.
b. Berkas Bakal Calon yang dinyatakan tidak lengkap dan tidak memenuhi
persyaratan dikembalikan kepada Bakal Calon yang bersangkutan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
......................., ........................
PANITIAPEMILIHAN
KETUA
........................................
Daftar Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan terlampir.

Form 8.E
Subulussalam Nomor
DAFTAR HASIL PEN ELITIAN BER KAS
DATA HASIL PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN

BAKAL CALON KEPALA KAMPONG………………………………
NO NAMA BEKAL TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN KET

CALON
1
2
3
4
5
6
DST
Keterangan:
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
............................, ...................
PANITIAPEMILIHANKETUA
........................................
Daftar Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan terlampir.

Form 8.F
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH BAP HASIL SELEKSI
TAMB AHAN B ALON KE PALA
KAMPON G
BERITA ACARA
HASIL SELEKSI TAMBAHAN BAGI BAKAL
CALON KEPALA KAMPONG............................
KECAMATAN................................
Pada hari ini……………… tanggal…………………. tahun ................Panitia

Pelaksana Pemilihan…………………… Kecamatan ................................. Kota
Subulussalam telah mengadakan seleksi tambahan bagi Bakal Calon
Kepala Kampong ...................................... dengan hasil sebagai berikut:
NO NAMA TGL NILAI NILAI PERINGKAT

BAKAL LHIR Pengalaman Tk Ujian AKHIR
CALON Kerja Pendidikan Tertulis
1.
2.
3.
4.
5.
6,
dst
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
......................., ........................
PANITIAPEMILIHANKETUA
........................................
*apabila bakal calon kepala kampong lebih dari 5 (lima) orang

Form 8.G
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
DAFTAR HADIR RAPAT PANITIA PEMILIHAN………………………………….

PANITIA
1. 1.............................
2. 2...........................
3. 3.............................
4. 4...........................
5. 5.............................
6. 6...........................
7. 7.............................
8. 8...........................
9. 9.............................
10. 10...........................
11. 11.............................
12. 12...........................
13. 13.............................
14. 14...........................
15. 15.............................
16. 16...........................
17. 17.............................
18. 18...........................
19. 19.............................
20. 20...........................
........................, .......................
PANITIA PEMILIHAN
KETUA
........................................
Form .9
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH SK P2K U N DIAN N OMOR
CALON KEPALA KAMPONG
PANITIAPEMILIHAN
KAMPONG : ………………………….
KECAMATAN : ………………………….
KOTA : SUBULUSSALAM

NOMOR …………TAHUN……………
TENTANG
HASIL UNDIAN NOMOR CALON KEPALA KAMPONG DALAM PEMILIHANKEPALA
KAMPONG............................. KECAMATAN.............................
PANITIA PEMILIHAN .................................... ,
Mengingat :
a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 26 ayat
Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa, perlu menetapkan Hasil
Undian Nomor Calon Kepala kampong dalam Pemilihan
Kepala kampong;

Pemilihan tentang Hasil Undian Nomor Calon Kepala
kampong Dalam Pemilihan Kepala kampong ….
Kecamatan ….
Menimbang :
Kota Aceh Barat Daya, Kota Gayo Lues, Kota Aceh Jaya, Kota
Nagan Raya dan Kota Aceh Tamiang di Provinsi Nanggroe
Aceh Darussalam (Lembaran Negara Republik Indonesia


Nomor 7 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 54
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang


Dana Desa Yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 5558), sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014
tentang Dana Desa yang Bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara

tentang Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 65
Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa;


Subulussalam.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU : Hasil Undian Nomor Calon Kepala Kampong Dalam Pemilihan
Kepala Kampong …………… Kecamatan ……………… sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
KEDUA : Hasil Undian sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU
bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat;
KETIGA
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
PANITIAPEMILIHAN
KETUA
.....................................................
Form .9.a
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022CONTOH HASIL
UN D IAN N OMOR UR U T CALON
HASIL UNDIAN NOMOR CALON KEPALA KAMPONG DALAM

PEMILIHANKEPALA KAMPONG.........................
KECAMATAN.............................
NOMOR URUT CALON NAMA CALON KET

1
2
3
4
5
6
PANITIAPEMILIHAN
KETUA
.....................................................
Form .9.B
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH B AP R AP AT PAN ITIA P2K
UN D IAN N OMOR CALON
BERITA ACARA RAPAT PANITIA

UNDIAN NOMOR CALON KEPALA KAMPONG
Pada hari ini …………… tanggal ……………….………. bertempat

di………………… Panitia Pemilihan ……………… Kecamatan
……………………..Kota Subulussalam telah mengadakan rapat guna melaksanakan
Undian Nomor Urut Calon Kepala Kampong Rapat tersebut dihadiri oleh:
1. Anggota Panitia Pemilihan
2. Calon Kepala Kampong
3. BPK
4. Panitia Pengawas
5. Tokoh Masyarakat
Dengan hasil sebagai berikut:
NOMOR URUT CALON NAMA CALON KET

1
2
3
4
5
6
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat

dipergunakan seperlunya.
..................., .......................
PANITIA PEMILIHAN
KETUA
........................................
Form .9.C
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
PALAKSANAAN U NDIAN N OMOR
UR U T
DAFTAR HADIR
TANGGAL :………………….…..................
TEMPAT :………………….…..................
ACARA : PELAKSANAAN UNDIAN NOMOR CALON KEPLA KAMPONG

1. 1.........................
2. 2...................
3. 3.........................
4. 4...................
5. 5.........................
6. 6...................
7. 7.........................
8. 8...................
9. 9.........................
10. 10...................
11. 11.........................
12. 12...................
........................, .......................
PANITIA PEMILIHAN
KETUA
........................................
Form .10
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH SUR AT LAPORAN HASIL
PLKAMP ON G
PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPONG

KAMPONG : …………………………...................
KECAMATAN : …………………………...................
KOTA : SUBULUSSALAM
............................., ...............
Nomor : 141/ Kepada
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Ketua BPK Perihal
: Laporan Hasil Pilkampong
dan Penetapan Calon Kepala Kampong di
Terpilih .................................
Dengan ini dikirimkan hasil Pemilihan Kepala Kampong…………….

Kecamatan............................ yang telah dilaksanakan pada hari.....................
tanggal........................
Dalam Pemilihan Kepala Kampong dimaksud telah

terpilih Calon Kepala Kampong…………...Kecamatan........................ masa jabatan
tahun............ sampai dengan tahun……….. atas nama:
Nama :........................................
Tempat/tanggal lahir :........................................
Agama :........................................
Jenis Kelamin :........................................
Pendidikan :........................................
Pekerjaan :........................................
Alamat :........................................
Selanjutnya kepada Badan Permusyawaratan Kampong dimohon untuk

menetapkan Calon Kepala Kampong Terpilih dimaksud dan mengusulkan
pengesahan, pengangkatan dan pelantikannya kepada Walikota Subulussalam.
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.
PANITIA PEMILIHAN
KETUA,
.........................................
Form .10.A
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022CONTOH BAP
PEMUNG UTAN SUAR A
BERITA ACARA
JALANNYA PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA KAMPONG
Pada hari ini…………………tanggal……………………… kami Panitia Pemilihan
dan Calon Kepala Kampong masing-masing :
1. a. Nama : ……………………………………………………………..
b. Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan...............................
Kecamatan………………………
2. a. Nama : ………………………………………………………………
b. Jabatan : Kepala Kampong
3. a. Nama : ………………………………………………………………
4. a. Nama : ………………………………………………………………
5. a. Nama : ………………………………………………………………
6. a. Nama : ………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Pelaksanaan penghitungan suara dalam Pemilihan Kepala
Kampong di Kampong……………… Kecamatan ...................... Kota
Subulussalam yang berlangsung pada tanggal ……………………..dengan hasil sebagai
berikut :
a. Kepala Kampong atas nama Sdr………………………..mendapat............ suara
b. Kepala Kampong atas nama Sdr.…..…………………..mendapat ............ suara
c. Kepala Kampong atas nama Sdr…………..……………mendapat ........... suara
d. Kepala Kampong atas nama Sdr…...…………………..mendapat ............ suara
e. Kepala Kampong atas nama Sdr…………..…………...mendapat ............suara
2. Jumlah hak pilih : …………..orang Jumlah yang hadir untuk menggunakan hak
pilihnya ..........................Orang
3. Jumlah kartu suara yang dinyatakan tidak sah ......................... suara
4. Dalam pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara dimaksud
tidakterdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
5. Dalam penghitungan suara hasil pemungutan suara dimaksud disaksikan juga
oleh para pemilih yang hadir
6. Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam
hal menyatakan keterangan-keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Ditetapkan di ……..............
pada tanggal. ……..............
PANITIA PEMILIHAN
KETUA
.............................
SAKSI SAKSI SAKSI SAKSI
.............................. ..............................
SAKSI SAKSI SAKSI SAKSI

.............................. ..............................
Form .10.C
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH B AP PELAKSAN AAN
BERITA ACARA PELAKSANAAN PEMILIHAN

KEPALA KAMPONG
KAMPONG ……………………. KECAMATAN ……………………..
Pada hari ini ………………… tanggal …………………..bertempat di……………

Kampong …………………… Kecamatan ………………….. Kota Subulussalam
telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Kampong.
Pelaksanaan Pemilihan Kepala kampong dihadiri oleh Panitia Pelaksana

Pemilihan Kepala Kampong, BPK dan Panitia Pengawas serta anggota-anggota
masyarakat yang berhak memilih.
Hal-hal yang perlu dilaporkan:
a. Nama-nama Calon Kepala Kampong adalah sebagai berikut :
1. .............................
2. .............................
3. .............................
4. .............................
5. .............................
b. jumlah kartu suara yang diterima sebanyak……………… lembar, dan jumlah
kartu suara yang digunakan dalam pelaksanaan pemungutan suara
........................... lembar yang terdiri atas perincian :
- Jumlah kartu suara yang sah ................. Lembar
- Jumlah kartu suara yang tidak sah…………..Lembar
Dalam rapat Kampong tentang Pemilihan Kepala Kampong telah diperoleh

hasil sebagaiBerikut:
1. Sdr .................................................. memperoleh suara sebanyak …
2. Sdr ................................................. memperoleh suara sebanyak …
Dengan demikian kesimpulan hasil rapat sebagai berikut :

1) Mengesahkan hasil Pelaksanaan Pemilihan
Kepala Kampong……………..Kecamatan…… yang dihadiri oleh ………pemilih,
dan yang tidak hadir ......... pemilih
2) Mengusulkan kepada Walikota Subulussalam agar
Sdr…………………………….yang memperoleh suara terbanyak yaitu sejumlah
…………….. suara untuk ditetapkan dan diangkat sebagai Calon terpilih Kepala
kampong Definitif.
3) Pelaksanaan Pemilihan Kepala Kampong berjalan dengan tertib, lancar, aman
danditutup pada jam ......... WIB.
Demikian Berita Acara tentang Pelaksanaan Pemilihan Kepala Kampong ini

dibuatuntuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
........................, .......................
PANITIA PEMILIHANKETUA
........................................
Form .11
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH SURAT USU LAN
PENG ESAHAN KE PALA KAMPON G
TE R PILIH
BPK
KAMPONG : .........................................
KECAMATAN : .........................................
KOTA : SUBULUSSALAM
..........................., ..............
Nomor : 141/ Kepada
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Walikota Subulussalam
Perihal : Usulan Pengesahan, Pengangkatan lewat Camat …………
Dan Pelantikan Kepala Kampong
Terpilih
di
...........................
Dengan ini dikirimkan hasil Pemilihan Kepala Kampong....................

Kecamatan............................ yang telah dilaksanakan pada hari.............................
tanggal........................ Dalam Pemilihan Kepala Kampong dimaksud telah
terpilih Calon Kepala Kampong......................... Kecamatan.......................... masa
jabatan tahun.............. sampai dengan tahun………atas nama :
Nama :...............................................
Tempat, tanggal lahir :...............................................
Agama :...............................................
Jenis Kelamin :...............................................
Pendidikan :...............................................
Pekerjaan :...............................................
Alamat :...............................................
Selanjutnya kami mohonkan kepada Bapak Walikota
Subulussalam untuk mengesahkan, mengangkat dan melantik Kepala Kampong
Terpilih tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.
KETUA BPK,
.................................................
Form .11.a
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH SK TEN TANG PE NE TAPAN
KETUA BPK
KAMPONG…………………..………………..
KOTA SUBULUSSALAM
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA KAMPONG
TERPILIH KETUA BPK .......................................................................................... ,
Menimbang :
a. bahwa setelah Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan
Kepala kampong yang dibuktikan dengan Berita Acara
Jalannya Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Kampong dan
Berita Acara Penghitungan Suara hasil pemungutan suara,
perlu menetapkan Calon Kepala kampong terpilih hasil
Pemilihan Kepala Kampong;

dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan BPK tentang
Penetapan Calon Kepala Kampong Terpilih.
Mengingat :
Penyelenggaraan Keistimewaan Propinsi Daerah Istimewa Aceh
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3892);
2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kota Aceh

Barat Daya, Kota Gayo Lues, Kota Aceh Jaya, Kota Nagan Raya dan Kota
Aceh Tamiang di Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 17, Tambahan Lembaran Negara
3. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 62, Tambahan
4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7 Tambahan Lembaran Negara
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali,
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun
2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 6321;

Desa Yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 5558), sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor
60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara

Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;
9. Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009 tentang Tata Cara Pemilihan

dan Pemberhentian Kepala kampong di Aceh (Lembaran
Daerah Aceh Tahun 2009 Nomor 4, Tambahan Lembaran
Daerah Aceh Nomor 26);
Menetapkan
Surat Panitia Pemilihan Kampong..............

KESATU :
Kecamatan...............Nomor..................Tanggal....................perihal
Laporan Pemiilhan Kepala Kampong dan Usulan
Penetapan Calon Kepala Kampong Terpilih.
Menerima dan menyetujui hasil Pemilihan Kepala Kampong yang

KEDUA : telah dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan;
Calon Kepala Kampong terpilih sebagaimana dimaksud dalam
KETIGA Diktum KEDUA Keputusan ini selanjutnya dimintakan
pengesahan dan pengangkatannya kepada Walikota Subulussalam;
Menetapkan Calon Kepala Kampong terpilih berdasarkan
perolehan suara terbanyak, yaitu :
Nama :………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir :…………………………….
Agama :………………………….
Jenis Kelamin :………………………….
Pendidikan :………………………….
Pekerjaan :………………………….
Alamat :………………………….
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

KEEMPAT
………, ………………, 2022

KETUA BPK
…………………………….
Form .11.b
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH BAP PEN E TAPAN CALON
KEPALA KAMPONG TER PILIH
BERITA ACARA
RAPAT BPK KAMPONG........................
KECAMATAN…………………………….
Pada hari ini………………tanggal………………….tahun ................... bertempat

di Kantor/Balai Kampong……………………….. Kecamatan ……………………..
Kota Subulussalam telah diadakan Rapat BPK Kampong dalam rangka
membahas Penetapan Calon Kepala Kampong Terpilih hasil Pemilihan Kelapa
Kampong. Rapat dihadiri oleh Pimpinan dan Anggota BPK Kampong
sebagaimana daftar hadir terlampir.
Dalam rapat BPK Kampong tersebut telah diperoleh kata sepakatmengenai

pokok-pokok hasil pembicaraan para peserta sebagai
beriku :
1. Mengenai jalannya pemungutan suara Pemilihan Kepala Kampong yang
dinyatakan sah (Berita Acara terlampir).
2. Mengenai penghitungan suara Pemilihan Kepala Kampong yang dinyatakan
sah(Berita Acara terlampir).
3. …………………………………………………………………………………………....…….
…………………………………………………....................................................
1. Menerima dan menyetujui hasil Pemilihan Kepala Kampong yang telah
dilaksanakanPanitia Pemilihan.
2. Menetapkan Calon Kepala Kampong terpilih berdasarkan perolehan suara
terbanyak.
3. Mengusulkan pengesahan dan pengangkatan Calon Kepala Kampong terpilih
kepadaWalikota Subulussalam.
4. Mengusulkan pelantikan Kepala Kampong Terpilih.
Demikian Berita Acara Rapat BPK Kampong ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan akan diadakan perubahan.
………………………………, ……………..
KETUA BPK
……………………………..
Form .11.C
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
DAFTAR HADIR
RAPAT BPK KAMPONG.............................
KECAMATAN :…………......................................
KOTA :SUBULUSSALAM
TANGGAL :…………......................................
ACARA :PENETAPAN CALON KEPALA KAMPONG TERPILIH

1 Ketua 1.........................
2 Wakil Keuta 2...................
3 Sekretaris 3.........................
4 Anggota 4...................
5 Anggota 5.........................
6 Anggota 6...................
7 Anggota 7.........................
8 Anggota 8...................
9 Anggota 9.........................
………………........….., …………….......
BPK KAMPONG ........
KETUA
………………………..
Form .12
Masayarakat dan Kampong Kota
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH SURAT PER MOHONAN
………….………, …..........
Perihal : Permohonan Pencalonan Kepada
Kepala Kampong Yth. Ketua Panitia Pemilihan
Kepala Kampong ……….........
di
………………………….
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :…….…………………...
Tempat/tanggal lahir :…….…………………...
Pendidikan :…….…………………...
Pekerjaan :…….…………………...
Agama :…….…………………...
Alamat :…….…………………...
Dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat
permohonan untuk pencalonan Kepala Kampong Kecamatan........... Kota
Subulussalam.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
a. warga negara Republik Indonesia;
b. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
c. mampu membaca Al-Qur’an Bagi yang Beragama Islam;
d. Taat, tunduk dan patuh pada hukum Islam, Undang-undang Dasar 1945,
Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;
e. Berpendidikan paling rendah Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP)
atau yang sederajat dibuktikan dengan STTB;
f. Berumur paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun dan setinggi-
tingginya 60 (enam puluh tahun) tahun pada waktu penutupan
pendaftaran bakal calon;
g. Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan keterangan dokter;
h. Nyata-nyata tidak terganggu jiwa atau ingatan dan tidak terlibat
narkoba;
i. Berakhlak mulia, jujur, amanah dan adil;
j. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara karena melakukan kejahatan yang diancam
dengan hukuman penjara paling singkat 5 tahun berdasarkan keputusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, kecuali tindak pidana
makar atau politik yang telah mendapat amnesti/rehabilitasi;
k. Tidak sedang di cabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum yang tetap;
l. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela, berzina, berjudi, minuman khamar,
dan berkhalwat;
m. Memahami adat istiadat setempat;
n. Bagi pegawai negeri sipil, pegawai BUMN, BUMD, dan Karyawan berbadan hukum
harus melampirkan surat izin dari pejabat yang berwenang;
o. Bagi kepala kampong dan perangkat kampong yang akan mencalonkan diri
menjadi kepala kampong maka harus terlebih dahulu cuti;
p. Bagi anggota BPK yang mencalonkan diri menjadi calon kepala kampong harus
mengundurukan diri;
q. Terdaftar sebagai warga kampong dan bertempat tinggal di kampong yang
bersangkutan paling singkat 3 (tiga) tahun terakhir dengan tidak berputus-putus
dan dibuktikan dengan kartu tanda penduduk yang berlaku;
r. Tidak pernah sebagai kepala kampong selama dua kali masa jabatan;
s. Bersedia bertempat tinggal di kampong yang bersangkutan setelah terpilih menjadi
kepala kampong;
Demikian untuk menjadikan bahan dan atas diterimanya permohonan ini
saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
materai
…………………......…..
Form .13
Subulussalam Nomor 35 Tahun
202188.4/10/DPMK/20222
CONTOH SURAT PERN YATAAN
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :..................................................
Jenis Kelamin :..................................................
Tempat Tgl.Lahir :..................................................
Pendidikan :..................................................
Agama :..................................................
Pekerjaan/Jabatan :..................................................
Alamat : ..................................................
..................................................
..................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, taat menjalankan kewajiban
agama sesuai agama yang saya anut.;
2. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dan sanggup mempertanggungjawabkannya sesuai dengan
hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan

dengan penuh rasa tanggungjawab, untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.
Dibuat di ………………...............
pada tanggal ..……………...............
Yang Membuat Pernyataan,
materai
..........................................
Form .14
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR

NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945

Nama :………….............................
Tempat/tanggal lahir :………….............................
Jenis Kelamin :………….............................
Pekerjaan :………….............................
Pendidikan :………….............................
Agama :………….............................
Alamat :………….............................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setia dan taat kepada

Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
dan sesungguhnya menegakkan, mempertahankan dan mengamalkan serta setia
terhadap Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnyanya untuk

dapat dipergunakan seperlunya.
Dibuat di ………………...............
pada tanggal ..……………...............
Yang membuat pernyataan
materai
…………….....………………
Form .15
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA KAMPONG
PALINGLAMA 2 (DUA) KALI MASA JABATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :………....................................
Tempat/tanggal lahir :………....................................
Jenis Kelamin :………....................................
Pekerjaan :………....................................
Pendidikan :………....................................
Agama :………....................................
Alamat :………....................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah menjabat

sebagai Kepala Kampong paling lama 2 (dua) kali masa jabatan baik berturut-
turut maupun tidak berturut-turut, baik di Kampong.................. maupun di daerah
lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
Dibuat di…………………...............
pada tanggal ….…………...............
materai
…………….....………………
Form .16
Subulussalam Nomor
SURAT PERN YATAAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDAFTARKAN DIRI MENJADI CALON KEPALA KAMPONG

LEBIHDARI 1 (SATU) KAMPONG DI WILAYAH KOTA SUBULUSSALAM

Nama :…………….................................
Tempat, tanggal lahir :…………….................................
Jenis Kelamin :…………….................................
Pekerjaan :…………….................................
Pendidikan :…………….................................
Agama :…………….................................
Alamat :…………….................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak mendaftarkan diri

menjadi calon Kepala Kampong di lebih dari 1 (satu) Kampong di wilayah Kota
Subulussalam.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan seperlunya.
Dibuat di…………………...............
pada tanggal ….…………...............
materai
…
Form .17
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI KAMPONG SETEMPAT SELAMA MASA
JABATAN KEPALA KAMPONG PALING LAMBAT 24 (DUA PULUH EMPAT) JAM
TERHITUNG SETELAH DIAMBIL SUMPAH/PELANTIKAN

Nama :……………….....................................
Tempat, tanggal lahir :……………….....................................
Jenis Kelamin :……………….....................................
Pekerjaan :……………….....................................
Pendidikan :……………….....................................
Agama :……………….....................................
Alamat :……………….....................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia bertempattinggal di

Kampong setempat selama masa jabatan Kepala Kampong paling lambat 24 (dua
puluh empat) jam terhitung setelah diambil sumpah/pelantikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

Dibuat di…………………...............
pada tanggal ….…………...............
materai
…………….....………………
Form .18
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA KAMPONG

Nama :……………….............
Tempat/tanggal lahir :……………….............
Jenis Kelamin :……………….............
Pekerjaan :……………….............
Pendidikan :………………..............
Agama :……………….............
Alamat :……………….............
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa saya bersedia dicalonkan untuk mengikuti Pemilihan Kepala
Kampong ………………………. Kecamatan....................................
2. Bahwa saya bersedia untuk turut serta membantu kelancaran dan
ketertiban sejak persiapan sampai dengan pelaksanaan Pemilihan Kepala
Kampong.
3. Apabila saya terpilih menjadi Kepala Kampong, saya bersedia melaksanakan
tugas sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Bahwa saya bersedia menerima semua Keputusan hasil Pemilihan Kepala
Kampong.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

Dibuat di…………………..............
pada tanggal .……………..............
materai
…………………………
Form .19
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH SURAT PER MOHONAN
............................, ...........................
Kepada Yth.
Kepala................................................
...........................................
Di
...........................................
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama :....................................................
b. Tempat, tanggal lahir :....................................................
c. Jenis Kelamin :....................................................
d. NIP/NRP :....................................................
e. Pangkat/Gol. Ruang :....................................................
f. Jabatan :....................................................
g. Satuan Organisasi :....................................................
Dengan ini kami mengajukan permohonan ijin untuk mencalonkan diri

sebagai Bakal Calon Kepala Kampong dalam Pemilihan Kepala
Kampong............................... Kecamatan......................... Kota Subulussalam.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
...........................................
NIP/NRP............................
Form .20
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH SURAT IZIN
KOP WALIKOTA
SURAT IZIN
TENTANG
PEMBERIAN IZIN SEBAGAI BAKAL CALON KEPALA KAMPONG
Dasar :
a. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa;
b. Peraturan Walikota Subulussalam Nomor 35 Tahun 2 0 2 2 tentang
Petunjuk TeknisPelaksanaan Pemilihan Kepala Kampong.
MENGIZINKAN :
Kepada :............................................................
Nama :............................................................
NIP/NRP :............................................................
Alamat :............................................................
Untuk : Mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Kampong
dalam Pemilihan Kepala Kampong
…………………............Kecamatan………….kota Subulussalam
Ditetapkan di....................................
pada tanggal ....................................
WALIKOTA SUBULUSSALAM
...............................................
TEMBUSAN : disampaikan kepada Yth.

1. Ketua DPRK Kota Subulussalam
2. Inspektorat Kota Subulussalam
3. Instansi Terkait.
Form .21
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
SURAT PERNYATAAN
AKAN MELEPAS JABATAN STRUKTURAL MAUPUN FUNGSIONALAPABILA
TERPILIH MENJADI KEPALA KAMPONG
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :…………………………..................
Tempat/tanggal lahir :…………………………..................
NIP :…………………………..................
Jabatan :…………………………..................
Alamat :…………………………..................
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa apabila saya

terpilih menjadi Kepala Kampong dalam Pemilihan Kepala
Kampong………………Kecamatan…………………..pada tanggal……. .maka saya
sanggup dan bersedia melepaskan jabatan struktural/fungsional *) yang saya
sandang sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Dibuat di...........………………………
pada tanggal .……..............…………
Yang membuat pernyataan,
materai
........................................
*) coret yang tidak perlu

Form .22
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN BERHENTI DARI JABATAN PERANGKAT KAMPONG APABILA
TERPILIH MENJADI KEPALA KAMPONG BAGI BAKAL CALON KEPALA KAMPONG
DARI PERANGKAT KAMPONG

Nama :……………………...................
Tempat/tanggal lahir :……………………...................
Jabatan :……………………...................
Alamat :……………………...................

terpilih menjadi Kepala Kampong dalam Pemilihan Kepala
Kampong…………………Kecamatan………………………padatanggal… .................. ,
maka saya sanggup berhenti dari jabatan saya sebagai Perangkat Kampong
(Kepala Dusun.........../ Kepala Seksi………./ Kepala Urusan ............... /Staf
Urusan ............................. ) *)

Dibuat di …..............……………………
pada tanggal…………..............…………
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

PJ. Kepala Kampong ,
materai
............................................. ........................................
*) coret yang tidak perlu

Form .23
Subulussalam Nomor
SURAT KUASA SAKSI
SURAT KUASA PENUNJUKAN SAKSI

CALON KEPALA KAMPONG...............................
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :…………………..................
Tempat/tanggal lahir :…………………..................
Pekerjaan :…………………..................
Pendidikan :…………………..................
Agama :…………………..................
Alamat :…………………..................
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama :…………………..................
Tempat/tanggal lahir :…………………..................
Pekerjaan :…………………..................
Pendidikan :…………………..................
Agama :…………………..................
Alamat :…………………..................
Untuk bertindak sebagai Saksi Calon Kepala Kampong dan apabila

diperlukan menandatangani Berita Acara Jalannya Pemungutan Suara Pemilihan
Kepala Kampong dan Berita Acara Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Kampong
atas nama pemberi kuasa dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Kampong
…………… Kecamatan…………… pada hari …………Tanggal………………………..
Dibuat di……………………..............
pada tanggal .………………..............
Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
MATERAI
.................................. ....................................
Form .24
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH SUR AT PERN YATAAN
PILKAMPON G D AMAI
SURAT PERNYATAAN PELAKSANAAN

PILKAMPONG DAMAI
Yang bertanda tangan dibawah ini, Calon Kepala Kampong

Kampong......................................... Kecamatan........................................... :
1. Nama :.............................................
Alamat :.............................................
2. Nama :.............................................
Alamat :.............................................
3. Nama :.............................................
Alamat :.............................................
4. Nama :.............................................
Alamat :.............................................
5. Nama :.............................................
Alamat :.............................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya untuk menjaga dan
melaksanakan seluruh proses Pemilihan Kepala Kampong ..................................
Kecamatan ............................... secara damai.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-
benarnya untuk dapatdipergunakan seperlunya.
Dibuat di …..............……………………
pada tanggal
Yang membuat pernyataan :CALON KEPALA KAMPONG
No Nama Tanda-Tangan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
Dst
PANITIA PEMILIHAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
Dst
BPK KAMPONG
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
Dst
Form .25
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENERIMA HAK-HAK KEPALA KAMPONG SEBAGAIMANA
DIATURDALAM QANUN GAMPONG DAN PERATURAN KEPALA KAMPONG YANG
MENGATUR TENTANG PENGHASILAN TETAP, TUNJANGAN DAN
PENERIMAAN LAIN YANG SAH

Nama :……………………………..............
Tempat/tanggal lahir :……………………………..............
Alamat :……………………………..............

terpilih menjadi Kepala Kampong dalam
Pemilihan Kepala Kampong……………………Kecamatan……………………pada
tanggal… , maka saya dapat menerima hak-hak Kepala
Kampong sebagaimana diatur dalam Qanun Kampong......... tentang ......... dan
Peraturan Kepala Kampong................................................tentang ...........

Dibuat di..………………………
pada tanggal...........…………
materai
........................................
Form .26
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
CONTOH SUR AT D AFTAR R IWAY AT
HIDU P
Foto
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
3x4 cm
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap :…………………………….......
2. Nomor KTP :…………………………….......
3. NIP/NRP :…………………………….......
4. Pangkat dan Golongan :…………………………….......
5. Tempat lahir :…………………………….......
6. Tanggal lahir/Umur :…………………………….......
7. Jenis Kelamin :…………………………….......
8. Agama :…………………………….......
9. Pekerjaan :…………………………….......
10.Status Perkawinan :…………………………….......
11.Nama Istri/Suami :…………………………….......
12.Alamat Rumah :…………………………….......
13.Identitas Lain :…………………………….......
a. Tinggi Badan (cm) :…………………………….......
b. Berat Badan (kg) :…………………………….......
c. Rambut :…………………………….......
d. Bentuk Muka :…………………………….......
e. Warna Kulit :…………………………….......
f. Ciri-ciri khas :…………………………….......
14.Hobby :…………………………….......
15.Pendidikan :..…….tahun.......................
:..…….tahun.......................
:..…….tahun.......................
:..…….tahun.......................
16. Keterangan lain-lain :…………………………….......
Daftar riwayat hidup ini saya isi sebenar-benarnya dan berani

mengangkat sumpah bila perlu. Saya siap jika memberi keterangan palsu dan
sanggup dituntut dimuka Hakim berdasarkan Kitab Undang Undang Hukum
Pidana (Pasal 263)
……………………………, .............………
Hormat Saya,
materai
..
*) Coret yang tidak perlu

Form .27
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DICABUT HAK PILIH OLEH PENGADILAN

Nama :…………………………...................
Tempat/tanggal lahir :…………………………...................
Jenis Kelamin :…………………………...................
Pekerjaan :…………………………...................
Pendidikan :…………………………...................
Agama :…………………………...................
Alamat :…………………………...................
Nomor HP :…………………………...................
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak

dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap.

Dibuat di …..............……………………
pada tanggal…………..............…………
materai
........................................
Form .28
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA PENJARA
DIATAS 5 (LIMA) TAHUN

Nama :……………………………...................
Tempat/tanggal lahir :……………………………...................
Jenis Kelamin :……………………………...................
Pekerjaan :……………………………...................
Pendidikan :……………………………...................
Agama :……………………………...................
Alamat :……………………………...................
Nomor HP :……………………………...................

pernahdijatuhi hukuman pidana penjara diatas 5 (lima) tahun.

Dibuat di …..............……………………
pada tanggal…………..............…………
materai
........................................
Form .30
Subulussalam Nomor
SURAT PERN YATAAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA

Nama :……………………………...................
Tempat/tanggal lahir :……………………………...................
Jenis Kelamin :……………………………...................
Pekerjaan :……………………………...................
Pendidikan :……………………………...................
Agama :……………………………...................
Alamat :……………………………...................
Nomor HP :……………………………...................
sedangmenjalani hukuman pidana penjara.

Dibuat di …..............……………………
pada tanggal…………..............…………
materai
........................................
Form .31
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA

Nama :………………………………...................
Tempat/tanggal lahir :………………………………...................
Jenis Kelamin :………………………………...................
Pekerjaan/Jabatan :………………………………...................
Pendidikan :………………………………...................
Agama :………………………………...................
Alamat :………………………………...................
Nomor HP :………………………………...................
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
1. bersedia menjalankan syari’t Islam;
2. mampu menjadi Imam shalat; dan
3. apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka
saya bersedia dan sanggup mempertanggungjawabkan sesuai dengan
hukuman yang berlaku.

Dibuat di …..............……………………
pada tanggal…………..............…………
materai
........................................
Form .32
Subulussalam Nomor
188.4/10/DPMK/2022
SURAT PERNYATAAN
BERHENTI DARI JABATAN BPK

Nama :………………………...................
Tempat/tanggal lahir :..………………………...................
Jenis Kelamin :…..……………………...................
Pekerjaan/Jabatan :………………………...................
Pendidikan :..………………………...................
Agama :..………………………...................
Alamat :..………………………...................
Nomor HP :..………………………...................
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
Bersedia berhenti dari jabatan tuha peut gampong setelah ditetapkan sebagaicalon
kepala kampong gampong;

Dibuat di …..............……………………
pada tanggal…………..............…………
materai
........................................

SK Kepala DPMK Format Surat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Kepala DPMK Format Surat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN

KEPUTUSAN KEPALA DINAS

FORMAT SURAT ADMINISTRASI DAN

DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA

KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 90 Peraturan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang

2. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang

3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

4. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2007 tentang Pembentukan

6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang

8. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang

9. Qanun Aceh Nomor 10 Tahun 2008 tentang Lembaga Adat

10. Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009 tentang Tata Cara

11. Qanun Kota Subulussalam Nomor 1 Tahun 2022 tentang

12. Peraturan Walikota Subulussalam Nomor 35 Tahun 2022

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Dalam Keputusan Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan

1. Kota adalah Kota Subulussalam.

2. Pemerintah Kota adalah Pemerintah Kota Subulussalam.

3. Walikota adalah Walikota Subulussalam.

4. Kecamatan adalah suatu wilayah kerja camat sebagai

5. Mukim adalah kesatuan masyarakat hukum dibawah

6. Kampong adalah kesatuan masyarakat hukum yang berada

8. Kepala Kampong adalah pimpinan suatu Kampong yang

9. BPK Kampong adalah unsur pemerintahan Kampong

10. Musyawarah Kampong adalah musyawarah yang

11. Pemilihan adalah semua proses tahapan kegiatan, meliputi

13. Daftar Pemilih Tambahan adalah daftar pemilih yang disusun

14. Panitia pemilihan Kepala Kampong tingkat Kota yang

15. Panitia pemilihan Kepala Kampong yang selanjutnya

16. Bakal calon adalah warga Kampong berdasarkan penjaringan

17. Calon Kepala Kampong adalah bakal calon Kepala Kampong

19. Calon terpilih adalah calon Kepala Kampong yang

20. Penjaringan adalah upaya yang dilakukan oleh P2K untuk

21. Penyaringan adalah seleksi administrasi yang dilakukan oleh

22. Kampanye adalah suatu kegiatan calon yang dilakukan untuk

23. Kelompok penyelenggara pemungutan suara yang selanjutnya

24. Petugas pencatat pemilih yang selanjutnya disingkat P2P

25. Pemberhentian Kepala Kampong adalah proses pengakhiran

(1) Maksud disusunnya Keputusan Kepala Dinas Pemberdayaan

(2) Tujuan disusunnya Keputusan Kepala Dinas Pemberdayaan

Ruang lingkup dalam Keputusan Kepala Dinas Pemberdayaan

Format-format surat administrasi dan sarana prasarana dalam rangka pelaksanaan

2. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Program Kerja Panitia Pemilihan,

3. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Pengumuman Pendaftaran

5. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penyelenggaraan Pemilihan

6. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan DPT, dilengkapi

7. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Tata Tertib Kampanye Pemilihan

8. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan Calon Kepala

12. Surat Undangan untuk memberikan suara pada Pemilihan Kepala

13. Surat Suara untuk Pemilihan Kepala Kampong:

14. Data Pendukung, terdiri dari:

1. SIMULASI PENENTUAN CALON KEPALA KAMPONG TERPILIH

PANITIA PEMILIHAN 2,1 cm

2. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Program Kerja Panitia Pemilihan,

3. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Pengumuman Pendaftaran

4. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan DPS, dilengkapi

5. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penyelenggaraan Pemilihan

6. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan DPT, dilengkapi

7. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Tata Tertib Kampanye Pemilihan

8. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan Calon Kepala