DATA UNTUK PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI

PESERTA LELANG GABUNGAN BARANG & JASA

SISTEM JARINGAN KOMUNIKASI DATA

A. DATA PERUSAHAAN
Penyedia Barang/Jasa
Alamat
Nama Lelang
Pengguna Barang/Jasa
No. Dokumen Lelang
: PT. INDONESIA RAYA
: Jl. Sudirman No. 22, Jakarta Selatan
: Sistem Jaringan Komunikasi Data
: Pusdatin Departemen Perindustrian
: 03/Pusdatin/Depperin/II/2009

B. DATA PENAWARAN PT. INDONESIA RAYA

a. Data yang didapat dari engineering untuk material & peralatan (sudah termasuk alokasi spare-part untuk perbaikan ):
No Uraian Spesifikasi Pemasok Jumlah Satuan Harga Beli

PT. GT Kabel
1 Kabel UTP Belden - 5
(%TKDN = 64%)
20 1 Roll USD 300 per roll
Data no. 1 & 2 diisikan di form 4.4.1 karena termasuk Material Langsung (Bahan Baku)

PT. Tranka
2 Port Kabel RJ 45
(%TKDN = 50%)
150 1 Box USD 3 per box

3 Router SR - 212 USA 4 1 Unit USD 1000 per unit

4 HUB 24 port USA 130 1 Unit USD 300 per unit
5 P C Complete HP PT. Cyrex 2,800 1 Unit USD 2500 per unit
Data no. 3, 4 & 5 diisikan di form 4.4.2 karena termasuk Peralatan (Barang Jadi)
(%TKDN =30%)
6 Server HP USA 4 1 Unit USD 4000 per unit
Ket. : %TKDN untuk Kabel UTP Produksi PT GT Kabel (64%), %TKDN Port Kabel produksi PT Tranka (50%)
dan % TKDN PC produksi PT Cyrex (30%) diambil dari Daftar Inventarisasi Barang dan Jasa yang dikeluarkan
oleh Depperin atau dari surat tanda sah yang didapat dari Depperin (hasil verifikasi TKDN Barang di pabrik -
yang bersangkutan) atau Self Assessment dari Penyedia Barang/Jasa yang bersangkutan

b. Manajemen proyek & perekayasaan

No Uraian Kualifikasi Jumlah Durasi Upah

1 Manajer Proyek SI T Elektro 1 0.50 Bulan USD 2000 per bulan

(WNI)
2 Site Manajer (WNI) SI T Elektro 3 1.00 Bulan USD 1000 per bulan Data-data ini akan diisikan di form 4.4.3 karena personil yang bersangkutan berfungsi

3 Administrasi & S1 Ekonomi 6 0.50 Bulan USD 800 per bulan sebagai manajemen & perekayasaan
Umum (WNI)
4 IT Engineer (WNI) S1 T Informatik 3 1.00 Bulan USD 800 per bulan
 c. Teknisi komputer adalah WNI, dengan gaji rata-rata USD 500 per bulan, dimana : untuk pekerjaan Instalasi membutuhkan tenaga dengan jumlah 27 orang yang bekerja selama 1 bulan
dan untuk pekerjaan perawatan dan perbaikan membutuhkan tenaga kerja 3 orang selama 12 bulan

Data ini akan diisikan di Form 4.4.5, karena personil yang bersangkutan
berfungsi untuk melakukan pekerjaan instalasi & perawatan
d. Alat kerja & Fasilitas kerja

No Uraian Spesifikasi Jumlah Durasi Biaya Sewa / Depresiasi Made In

1 Laptop IBM 1 1 bulan USD 200 per bulan USA
2 Hand Tools Makita Tools Set 6 1 bulan USD 50 per bulan Indonesia Data-data ini akan diisikan di form 4.4.4 karena merupakan
3 Hand-Drill Makita S121 2 2 bulan USD 30 per bulan Indonesia alat kerja yang akan digunakan
4 Connection TesterYokogawa 3 1 bulan USD 100 per bulan Jepang

e. PT. Indonesia Raya dimiliki 100% oleh perusahaan Indonesia. Data ini akan diisikan di Form 4.4.6 sebagai Jasa Umum dari proyek

f. Tranportasi dan Handling Alat Kerja dilakukan oleh PT Transportama Indonesia (dimiliki oleh WNI), dengan total biaya USD 30.000.

C. PERHITUNGAN YANG AKAN DILAKUKAN

1. Hitung %TKDN Barang, %TKDN Jasa dan %TKDN Gabungan Barang & Jasa PT. Indonesia Raya
 Self Assessment

Formulir 4.1. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Material Langsung (Bahan Baku)

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT. INDONESIA RAYA

Alamat : Jl. Sudirman No. 22, Jakarta Selatan
Nama Gabungan barang dan Jasa : Sistem Jaringan Komunikasi Data
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : Pusdatin Departemen Perindustrian
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : 03/Pusdatin/Depperin/II/2009

B I A Y A (US$)
TKDN
Pemasok / TKDN Harga Satuan
No. Uraian Spesifikasi Jumlah Satuan Barang
Negara Asal (%) (US$) KDN KLN TOTAL (%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
- - - -

1 Kabel UTP Belden - 5 GT Kabel 64% 20 1 Roll 300.00 3,840.00 2,160.00 6,000.00 0.00

2 Port Kabel RJ 45 Tranka 50% 150 1 Box 3.00 225.00 225.00 450.00 0.00

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

SUB TOTAL 4,065.00 2,385.00 6,450.00 0.06

 Self Assessment

Formulir 4.2. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Peralatan (Barang Jadi)

Nama Penyedia Barang/ : PT. INDONESIA RAYA

Alamat : Jl. Sudirman No. 22, Jakarta Selatan
Nama Gabungan barang : Sistem Jaringan Komunikasi Data
Pemilik Gabungan baran : Pusdatin Departemen Perindustrian
No. Dokumen Gabungan : 03/Pusdatin/Depperin/II/2009

B I A Y A (US$)
Pemasok / TKDN
TKDN Harga Satuan
No. Uraian Spesifikasi Negara Jumlah Satuan Barang
(%) (US$) KDN KLN TOTAL
Asal (%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
- - - -

1 Router SR - 212 USA 0.00 4 1 Unit 1,000.00 - 4,000 4,000 -

2 HUB 24 port USA 0.00 130 1 Unit 300.00 - 39,000 39,000 -

3 P C Complete HP Cyrex 30.00 2,800 1 Unit 2,500.00 2,100,000 4,900,000 7,000,000 0.01

4 Server HP USA 0.00 4 1 Unit 4,000.00 - 16,000 16,000 -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

SUB TOTAL 2,100,000 4,959,000 7,059,000 29.72

 Self Assessment

Formulir 4.3. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Manajemen Proyek dan
Perekayasaan

Nama Penyedia Barang : PT. INDONESIA RAYA

Alamat : Jl. Sudirman No. 22, Jakarta Selatan
Nama Gabungan barang : Sistem Jaringan Komunikasi Data
Pemilik Gabungan bara : Pusdatin Departemen Perindustrian
No. Dokumen Gabungan : 03/Pusdatin/Depperin/II/2009

B I A Y A (US$)
TKDN
Kewarga TKDN Satuan/ Upah
No. Uraian Kualifikasi Jumlah Jasa
negaraan (%) Durasi (US$) KDN KLN TOTAL (%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
- - - -

1 Manajer Proyek SI T Elektro Indonesia 100.00 1 0.50 Bulan 2,000 1,000 - 1,000 1

2 Site Manajer SI T Elektro Indonesia 100.00 3 1.00 Bulan 1,000 3,000 - 3,000 4

3 Administrasi & Umu S1 Ekonomi Indonesia 100.00 6 0.50 Bulan 800 2,400 - 2,400 3.37

4 IT Engineer S1 T Informatik Indonesia 100.00 3 1.00 Bulan 800 2,400 - 2,400 3.37

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

SUB TOTAL 8,800.00 - 8,800.00 12.36

 Self Assessment

Formulir 4.4. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Alat Kerja/Fasilitas Kerja

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT. INDONESIA RAYA

Alamat : Jl. Sudirman No. 22, Jakarta Selatan
Nama Gabungan barang dan Jasa : Sistem Jaringan Komunikasi Data
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : Pusdatin Departemen Perindustrian
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : 03/Pusdatin/Depperin/II/2009

Kepemilikan Alat Kerja Biaya B I A Y A (US$)

TKDN
Jumla Satuan/ Depresiasi /
No. Uraian Spesifikasi / Pemasok Dimilik Alokasi Jasa
Dibuat h Durasi Sewa Alat KDN KLN TOTAL
i KDN (%) (%)
(US$)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

- - - -

1 Laptop IBM LN DN 75% 1 1 bulan 200.00 150 50 200 0.21

2 Hand Tools Makita Tools Set DN DN 100% 6 1 bulan 50.00 300 - 300 0.42

3 Hand-Drill Makita S121 DN DN 100% 2 2 bulan 30.00 120 - 120 0.17

4 Connection Tester Yokogawa LN DN 75% 3 1 bulan 100.00 225 75 300 0.32

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -
SUB TOTAL 795.00 125.00 920.00 1.12
 Self Assessment

Formulir 4.5. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Konstruksi/Fabrikasi

Nama Penyedia Barang/Jasa PT. INDONESIA RAYA

Alamat Jl. Sudirman No. 22, Jakarta Selatan
Nama Gabungan barang dan Jasa Sistem Jaringan Komunikasi Data
Pemilik Gabungan barang dan Jasa Pusdatin Departemen Perindustrian
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa 03/Pusdatin/Depperin/II/2009

B I A Y A (US$)
TKDN
Kewarganegaraa TKDN Upah
No. Uraian Jumlah Durasi Jasa
n (%) (US$) KDN KLN TOTAL (%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

- - - -
1 Teknisi Instalasi Indonesia 100.00 27 1 bulan 500.00 13,500 - 13,500 18.96

2 Teknisi Perawatan dan Perbaikan Indonesia 100.00 3 12 bulan 500.00 18,000 - 18,000 25.27

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -
SUB TOTAL 31,500.00 - 31,500.00 44.23
 Self Assessment

Formulir 4.6. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Jasa Umum

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT. INDONESIA RAYA

Alamat : Jl. Sudirman No. 22, Jakarta Selatan
Nama Gabungan barang dan Jasa : Sistem Jaringan Komunikasi Data
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : Pusdatin Departemen Perindustrian
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : 03/Pusdatin/Depperin/II/2009

Negara Asal / B I A Y A (US$)

Harga TKDN
Spesifikasi / Kepemilikan / TKDN Satuan/
No. Uraian Jumlah Satuan TOTAL Jasa
Kualifikasi Warga (%) Durasi DN LN
(US$) (%)
Negara US$
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
- - - -
1 Transportasi & Handling PT 100.00 1 1 lump sum 30,000 30,000.00 - 30,000.00 42.12
Transportama
Indonesia

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -
SUB TOTAL 30,000.00 - 30,000.00 42.12
Formulir 4.7. : Rekapitulasi Penilaian TKDN Gabungan Barang dan Jasa

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT. INDONESIA RAYA

Alamat : Jl. Sudirman No. 22, Jakarta Selatan

Nama Gabungan barang dan Jasa : Sistem Jaringan Komunikasi Data

Pemilik Gabungan barang dan Jasa : Pusdatin Departemen Perindustrian

No. Dokumen Gabungan barang dan Jas : 03/Pusdatin/Depperin/II/2009

Biaya Gabungan Barang dan Jasa*) (US$) TKDN (%)

Uraian Pekerjaan TOTAL Barang
KDN KLN dan Gabungan
(US$) % KDN Jasa
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8)
Barang

I. Material Langsung ( Bahan Baku ) 4,065 2,385 6,450 63.02 0.06 0.06

II. Peralatan ( Barang Jadi ) 2,100,000 4,959,000 7,059,000 29.75 29.72 29.43

A. Sub Total Barang 2,104,065 4,961,385 7,065,450 29.78 29.78 29.48

Jasa

III. Manajemen Proyek dan Perekayasaan 8,800 - 8,800 100.00 12.36 0.12

IV Alat Kerja / Fasilitas`Kerja 795 125 920 86.41 1.12 0.01

V. Konstruksi dan Fabrikasi 31,500 - 31,500 100.00 44.23 0.44

VI. Jasa Umum 30,000 - 30,000 100.00 42.12 0.42

B. Sub Total Jasa 71,095 125 71,220 99.82 99.82 1.00

C. TOTAL Biaya ( A + B ) 2,175,160 4,961,510 7,136,670 30.48 ### 30.48

*) Biaya Gabungan Barang dan Jasa dapat diambil dari biaya job order, lelang, atau kontrak.
Capaian nilai TKDN diatas dinyatakan sendiri oleh PT. Indonesia Raya

Formulasi Perhitungan

% TKDN Gabungan Biaya Barang - Biaya Barang Komponen Luar Negeri

Barang dan Jasa
= x 100 %
Biaya Gabungan Barang dan Jasa

+
Biaya Jasa - Biaya Jasa Komponen Luar Negeri
Biaya Gabungan Barang dan Jasa
x 100 %

Jakarta, dd mm yyyy
Dinyatakan Oleh,
PT. INDONESIA RAYA

XXXXXXX
Jabatan

Halaman 9 dari 10
LAMPIRAN 4.8 : FORMULIR ISIAN DAN CONTOH PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI
UNTUK ANALISA HARGA SATUAN

(a) Formulir Isian FORMULIR 4.4.7

Nama Penyedia Barang/Jasa
Alamat
Nama Gabungan barang dan Jasa
Pemilik Gabungan barang dan Jasa
No. Dokumen Gabungan barang dan Jas
: PT. INDONESIA RAYA
: Jl. Sudirman No. 22, Jakarta Selatan
: Sistem Jaringan Komunikasi Data
: Pusdatin Departemen Perindustrian
: 03/Pusdatin/Depperin/II/2009

HARGA SATUAN (US$)

Spesifikasi / Pemasok / Satuan/
No. Uraian Pekerjaan Jumlah Harga (US$) Material Upah Alat Kerja/Non Upah Total
Kualifikasi Kepemilikan Durasi
LN DN LN DN LN DN LN DN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -