2.

2 laporan Tablet Tambah Darah

Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah SMPIT Baitul Anshor
Kelas : 7B Bulan : september
Nama Sekolah : SMP IT Baitul Anshor Tahun : 2019
Nama Puskesmas Pembina : Cibeureum
Nama Kabupaten/Kota : Cimahi

Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu ke-3 Minggu ke-4 Minggu ke-5 Jumlah Tablet
No Nama Siswi Nomor Induk
T M T M T M T M T M T M
1 Aida Rasyid Zahra 19200735 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4
2 Aisyah Ahsanu Nadia 19200736 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4
3 Aisyah Rizka Hamidah 19200737 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4
4 Alma Nuryatna 19200738 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4
5 Aninda Modesta Ekaputri 19200739 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4
6 Dede Aprilia 19200740 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4
7 Ermivia 19200741 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4
8 Faras Naila Indi Khoirunnisa 19200742 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4
9 Fayza Nurul Firdaus 19200743 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4
10 Fayza Rayza 19200744 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4
11 Irdina Najma Maulidia 19200745 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4
12 Kamila Balqis 19200746 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4
13 Marsha Aisha Rusyadah 19200747 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4
14 Naila Fitria 19200748 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4
15 Najwa As Zahra 19200749 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4
16 Rafa Nur Salsabila 19200750 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4
17 Rameyza Elya Setiady 19200751 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4
18 Regina Rahmadiani 19200752 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4
19 Salsabil Dwi Rinjani 19200753 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4
20 Shafa Rasyidah 19200754 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4
21 Tia Aulia Nasution 19200755 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4
22 Widya Nurul Izzah 19200756 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4
23 Zahra Firdaus 19200757 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4
24 Zahra Nazifa Wibowo 19200758 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4
Total 24 24 24 24 24 24 24 24 0 0 96 96
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1 catatan alasan tidak minum TTD:
T : Terima TTD 1. Perpulangan
M : Minum TTD 2. belum Haidh
0 :Tidak terima/Minum TTD
1 :Terima/ Minum TTD