YAYASAN PERJAMU SEJATI NUSANTARA

KEPULAUAN RIAU
Alamat : Jl. Sumatera Komplek YKB (Yayasan Keluarga Batam) Blok J25
RT 03 RW 011, Kec. Bengkong, Kota Batam. Kode Pos : 29458
Contact Person : 0812-6647-4998 Gmail : perjamukepri@gmail.com

Nomor : ….……………..*)

Formulir Khitanan Massal

I. Identitas Orang Tua

a. Nama : ....................................................................
b. Alamat : ....................................................................

c. Pekerjaan : ....................................................................

d. Nomor Telepon : ....................................................................

II. Identitas Anak

a. Nama : ....................................................................
b. Alamat : ....................................................................

c. Umur : ....................................................................

Persyaratan:

1. Formulir pendaftaran diserahkan paling lambat Tanggal

2022
2. Foto Copy KTP Orang Tua
3. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
4. Peserta Khitanan Massal terbatas dan Panitia berhak menolak jika pendaftar
sudah sesuai target
5. Pelaksanaan Khitanan Massal, in sya’ Allah akan dilaksanakan
pada hari Ahad, 25 Desember 2022 di Yayasan Baitul Azmi Pukul 08.00. Wib
s.d Selesai.

Batam, 25 Desember
2022
Panitia Orang Tua / Wali
Mengizinkan anak untuk di
khitan

(…………………………..) (…………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas