PT.

BUMI SAWINDO PERMAI

Oil Palm Plantation & Palm Oil Mill

Form Pemeriksaan Kecelakaan Kerja

Nama Tenaga Kerja :

Umur :
Jabatan/Pekerjaan :
Kecelakaan
 Hari/Tanggal :
 Pukul :
 Jam Pemeriksaan :
 Kronologis Kejadian :

Dari Hasil Pemeriksaan Didapatkan :

 Keadaan, Tempat dan ukuran Luka :

 Diagnosis :

 Tindakan Medis yang Dilakukan :

Tanjung Agung,
Pemeriksa

…………………………