TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :
PEMERIKSAAN
HBSAG
GOL DARAH
HIV
UMUR
RH
DIFF WIDAL
NO NAMA ALAMAT
TROM
CHOL
UREA
CREA
SGOT
SGPT
G2PP
HDL
GDP
LEU
LED
GDS
LDL
ERI
HB
HT
TG
AU
MONO
NEG
NEG
LIM
SEG
POS
T.H
T.O
P.H
P.O
P N P
HIV
SIF
NARK
PP TEST
N P N P N P N
ALB
RED
BIL
SED
SWAB ANTIGEN
SUCI
EVA
NUR
PEMERIKSA
NOVAL
JAM DATANG
JAM SELESAI